儿童头颈部深度烧伤的临床治疗

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儿童头颈部深度烧伤的临床治疗作者：任少强,薛忠信,赵遵江,张保德,章荣涛,刘勇【摘要】目的探讨儿童头颈部深度烧伤的治疗方法和疗效。方法创面采用暴露疗法。头皮III度创面去痂后行局部皮瓣转移修复或行游离皮片移植。伤后3周,颜面部创面剥痂削痂或刮除肉芽组织后分区行自体中厚皮移植术,颈部III度同样移植自体中厚皮。创面愈合后行康复治疗。结果所有皮片移植手术均获得成功。颜面部外观丰满、皮肤富有弹性,缝接处有增生性瘢痕,全颜面深度烧伤者有不同程度的眼睑外翻、小口畸形、鼻翼畸形等。颜面部自愈创面压迫治疗区域瘢痕增生轻微。颈部深II度创面后有不同程度瘢痕增生;植皮区无明显瘢痕增生,活动自如。结论儿童头颈部的深度烧伤创面移植中厚皮可获得较为满意的疗效,创面愈合后康复治疗同样至关重要,遗留的畸形或功能障碍可行整形手术解决。【关键词】烧伤;植皮;康复;整形手术【Abstract】ObjectiveToinvestigatethemethodandtheeffectofthechildren’sdeepheadneckburns.MethodsVariouswoundsweremanagedbyexposition.Thethirddegreewoundsonthescalpswererecoveredbylocalskinflapstransplantationorautoskingraftingafterescharhadbeenremoved;At3postburn8 weeks,thethirddegreewoundsonthefacesandtheneckswererecoveredbysplitthicknessautoskininseparateregionsafterescharpeeling,tangentialexcisionandgranulationtissuesscalinghadbeenperformed,thenrehabilitativetreatmentforpostburnscarwereapplied.ResultsAlloperationsofautoskingraftingweresuccessful.Thefacialappearanceofthepatientswasplump,andthefacialskinofthepatientswaselastic,hypertrophicscarwasleftontheconjunctionsofgraftedskin,thereweredifferentdegreeofmicrostomia,eyelidectropion,nosedeformityetc.Thefacialareasofselfrepairinghadonlyslightscarafterthesepatientsweregivenpressuretreated.ThereweremildtomoderatehypertrophicscaronthenecksafterthepatientswithdeepIIdegreewoundshadhealed,butnoobvioushypertrophicscarwasobservedonthenecksofthethepatientswhohadbeenappliedautografting,thepatientsmadefreewiththeirmovementofthenecks.ConclusionSplitthicknessskingraftingcangivesatisfyingresultsforthechildren’sdeepheadneckburns,meanwhile,rehabilitationisalsovitaltotreatment,plasticoperationcanbeusedtosolvetheproblemofdeformityanddysfunction.8 【Keywords】burns;skingrafting;rehabilitation;plasticoperation儿童烧伤,尤其是小儿烧伤十分常见。由于头颈部位置暴露,烧伤事件很容易发生。我院自2004年1月～2009年1月,收治头颈部深度烧伤患儿47例,死亡2例,其余全部治愈,现将治疗情况报告如下:1临床资料本组患儿男35例,女12例,年龄在2～14岁。入院时间为伤后30min～7h.致伤原因:热液烫伤15例,火焰烧伤29例,其他原因烧伤3例。烧伤面积3%～62%TBSA,头面颈烧伤面积3%～19%TBSA（其中III度烧伤面积1%～13%TBSA）。单纯头面部深度烧伤者31例（其中全颜面深度者6例）,面颈部均有深度烧伤者16例（其中颈部III度者9例）。合并吸入性损伤7例,气管切开12例。2治疗方法2.1全身治疗8 本组患儿入院后均建立静脉通道,依据患儿病情制订补液计划,并予以抗感染、对症支持治疗。密切观察患儿的呼吸情况,对有吸入性损伤、颈部焦痂等可能引起呼吸道梗阻的患儿及时行气管切开;未作切开气管者,静脉给以较大剂量肾上腺皮质激素如地塞米松等,伤后48～72h内每6～8h可重复1次。2.2创面处理保持头面颈部创面清洁,除部分单纯的颜面部的深II度创面可用生物流体膜半暴露治疗外,其余创面均行暴露疗法。单纯头皮III度烧伤创面可在早期切除,于颅骨骨膜上移植自体皮封闭创面。有小范围颅骨烧伤行早期切除,以局部或双蒂皮瓣移植。大块颅骨坏死者则需在创面清理、肉芽长出后植皮。颜面部III度创面在伤后3周焦痂分离及肉芽生长情况下,采用削痂、剥痂或刮去肉芽组织至纤维板,行大张中厚皮移植。全颜面深度烧伤创面应分区植皮,眼睑深度烧伤者可于早期切痂移植全厚皮片。同样,颈部III度创面则在伤后3周许清创后移植大张中厚皮。2.3康复治疗颜面部创面愈合后用弹力头套压迫6个月,暴露部位外用硅胶膜。颈部深II度创面自愈或III度手术植皮后使用颈托6～12个月,以对抗颈部瘢痕挛缩,外用硅胶膜或抗瘢痕药物。部分患儿行激素局部注射治疗。鼓励患儿家长参与体疗按摩。3结果8 45例患儿创面顺利愈合出院。患儿因严重吸入性损伤后死亡1例,家长拒绝气管切开致呼吸衰竭死亡1例。随访半年者有40例,颜面部植皮区皮片质韧,色素沉着较明显,但皮片较平整,皮片缝接处有瘢痕增生。深II度创面自愈者弹力头套压迫区瘢痕增生轻微,未有效压迫区瘢痕增生较明显。眼睑严重外翻者5例,再行瘢痕松解全厚皮移植及睑粘连术。有6例深II度颈部烧伤患儿创面自愈后瘢痕增生亦较明显,瘢痕色泽浅红;7例行颈部皮片移植者瘢痕轻微,活动自如。随访1～2年32例,患儿颜面部所植皮片柔软,瘢痕平顺,外观丰满,表情丰富。随访患儿中有I度颈部瘢痕2例,II度颈部瘢痕4例,其中5例已行瘢痕切除游离植皮术,术后外观恢复情况满意,功能自如。1例I度颈部瘢痕的患儿在随访中。4讨论面部组织疏松,血液循环丰富,烧伤后水肿明显。深度烧伤后水肿渗液可转向深层,致后咽部和颈部水肿。合并颈部烧伤,水肿将更加严重,可导致呼吸道梗阻或压迫颈静脉引起脑部出血或诱发脑水肿［1］。儿童尤其是小儿的气管细小,轻微的肿胀就可能引起呼吸道梗塞,烧伤儿童气管切开的指针要宽松些。有下列情况之一者均需及时行气管切开:①有吸入性损伤;②颈部有环形焦痂;③分泌物多,不易咳出;④动脉血氧分压<8.0kPa,二氧化碳分压>6.0kPa;⑤8 其他缺氧症状如发绀、烦躁不安等。由于小儿气管切开的并发症和病死率是成人的2倍［２］,加上部分患儿家长不配合,因此,临床医生常常面临两难抉择。对下列情况的患儿可暂不作气管切开,但应备气切包和儿童气管插管以为急用。①无吸入性损伤，②面颈部无III度烧伤创面且颈部非环形烧伤,③无明显缺氧症状,④患儿年龄在５岁以上,呼吸系统发育已比较健全者。地塞米松等激素以其非特异性抗炎、抗过敏、抗休克的特性使其具有治疗和预防会厌部水肿作用,对缓解和解除喉阻塞具有不可替代的作用［３］,对未行气管切开的患儿尤为必要,但应用时间一般不宜超过72h.儿童组织再生能力强,头面部血运丰富,创面容易愈合。对儿童的深II度头面颈部烧伤一般以保守治疗为主,要注意保持创面清洁,务必保证不出现感染情况,因为小儿II度烧伤极易因感染而变为III度烧伤［4］。对深II度烧伤可用创面中药制剂处理,能起到保护作用,防止创面因裸露而加深。颜面部III度烧伤创面一般不采取切痂植皮,因为颜面部血运丰富,凹凸不平,早期切痂手术出血多,切痂平面也不易掌握。与早期切痂植皮手术相比,延期植皮手术出血少,术后外观、功能恢复好［5］。从随访情况看,延期手术患儿的恢复情况令人满意。多年来,压迫疗法一直是烧伤后防治应用瘢痕增生最普遍的方法［6］。本组患儿颜面部烧伤痊愈后均应用弹力头套压迫治疗,考虑到儿童生长发育特点和弹力头套性能,每3个月更换头套一次,压迫治疗时间不超过1年,以免长时间压迫对患儿头颅发育的影响。8 对颈部深度烧伤创面的处理也一直有早期手术和延期手术两种意见［7］,各有其局限性。就本组情况而言,患者年龄小,耐受早期手术能力差,故取后者。手术时颈部移植大张中厚皮,对个别年龄很小的儿童,可用薄中厚皮片移植,以为术后安全。颈部深度烧伤创面愈合后，应用颈托时间不应少于半年,对非手术愈合的患儿可延长至1年以上,以期获得良好的抗瘢痕挛缩效果。激素类药物如醋酸曲安奈德局部小剂量注射，对治疗和预防儿童增生性瘢痕是一种较为安全、可靠、有效的非手术方式［8］,建议患儿家长采纳。外用抗瘢痕药的疗效有限,可以酌情使用。利用磨削技术处理已增生的瘢痕组织也越来越成熟［9］,对瘢痕较表浅的患儿可以使用。其他康复治疗方法在儿童患者使用尚不成熟,使用时须谨慎。部分儿童不能很好配合康复治疗,通过整形手术来治疗面颈部瘢痕畸形或功能障碍就在所难免。【参考文献】［1］汪良能,高全书.整形外科学［M］.北京:人民卫生出版社,1990:303.［2］李勤,沈威.儿童气管切开有关问题探讨［J］.医学综述,2006,12(9):564566.［3］8 李向东,周光耀，李雪.儿童急性会厌炎9例诊治体会［J］.华西医学,2008,23(1):137.［4］黎鳌.烧伤治疗学［M］.北京:人民卫生出版社,1995:429.［5］朱雄翔,胡大海.全颜面部深度烧伤的临床治疗［J］.中华烧伤杂志,2006,22(1):1922.［6］郭振荣.烧伤病人的功能康复疗法［J］.中华整形烧伤外科杂志,1995,11(1):5961.［7］方之扬，吴立中，高学书.烧伤理论和实践［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社,1989:434435.［8］邱林,向代理,傅跃先,等.激素局部注射治疗儿童瘢痕的疗效分析［J］.临床小儿外科杂志,2003,12(2):430432.［9］李斌,徐世荣.微晶磨削术治疗皮肤瘢痕［J］.岭南皮肤性病科杂志,1995,4:10.8