执业药师注销注册申请表

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1、此表格为样表，注册申请请在首页用身份证登陆进行网上申报执业药师注销注册申请表注册地区：省（自治区、直辖市）申请编号:姓名性别民族照片学历专业职称身份证号码执业资格证书号码考试年份毕业学校参加工作时间执业范围生产使用批发零售执业类别药学中药学药学与中药学执业单位名称联系电话单位地址邮编上次注册时间上次注册类型执业单位考核意见负责人（公章）年月日执业药师注册机构审查意见负责人（公章）年月日备注本表一式两份，执业药师注册机构、执业药师本人各一份此表格为样表，注册申请请在首页用身份证登陆进行网上申报执业药师注销注册申请表注册地区：江西省（自治区、直辖市）申请编号:姓名李某性别男民族汉

2、学历本科专业药学职称初级身份证号码360XXXXXXXXXXXXXXX执业资格证书号码ZY00XXXXXX(字母需大写)考试年份20XX毕业学校江西省XXXX学校参加工作时间20XX执业范围零售（填写生产、使用、批发、零售中的一项）执业类别药学（填写药学、中药学或是药学与中药学）执业单位名称江西省XXXXXXXX公司（填写时应与申请注册单位合法证件的单位名称保持一致）联系电话139XXXXXXXX单位地址江西省XX市XX区XX路XX号(应与申请注册单位合法证件的单位地址保持一致)邮编3XXXXX上次注册时间上次注册类型执业单位考核意见负责人：（公章）年月日执业药师注册机构审查

3、意见负责人:（公章）年月日备注本表一式两份，执业药师注册机构、执业药师本人各一份。此表格为样表，注册申请请在首页用身份证登陆进行网上申报常见错误示例及常见问题解答1、单位地址与合法开业证明上不一致；2、资格证书的编号错写成管理号；3、合法开业证明复印件上未加盖公章；4、授权委托书错由执业单位开具，应由执业药师本人签字授权；5、证件照不上传正规证件照，经常上传一些PS的照片。