基本公共卫生服务均等化项目模板

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1、姓名：个人编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□周期性健康体检表周期性健康体检表（男性）检查日期年月日责任医生症状01头痛02头晕03心悸04胸闷05胸痛06慢性咳嗽07咳痰08呼吸困难09多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食99其他□/□/□/□/□外科身高cm营养检查结论：医生签字：体重kg皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着9其他淋巴1未触及2锁骨上3腋窝9其他甲状腺脊柱关节四肢平跖足泌尿生殖器肛门1正常2触痛3包块4前列腺异常9其他疝其他

2、内科血压/mmHg心率次/分检查结论：医生签字：心肺神经及精神腹部（包块）肝脾五官科眼裸眼视力左：右：矫正视力检查结论：医生签字：耳鼻theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingap

3、assingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic口腔咽喉辅助检查肺X线医生签字：心电图医生签字：B超医生签字：空腹血糖（mmol/L）医生签字：血脂甘油三酯值(mmol/L)：总胆固醇值(mmol/L)：医生签字：肝功能医生签字：乙肝病毒血清标志物HBsAg：1.阳性2.阴性□HBeAg：1.阳性2.阴性□HbsAb：1.阳性2.阴性□HbeAb：1.阳性2.阴性□HBcAb：1.阳性2.阴性□医生签字：血常规医生签字：尿常规医生签字：粪常规医生签字：其他医生签字：检查结论：主检医生签名：theprovis

4、ionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic姓名：个人编号：□□□□□□□

5、□□□□□□□□□□□周期性健康体检表（女性）检查日期年月日责任医生症状01头痛02头晕03心悸04胸闷05胸痛06咳嗽08呼吸困难09多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣99其他□/□/□/□/□外科身高cm营养检查结论：医生签字：体重kg皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着9其他□淋巴1未触及2锁骨上3腋窝9其他□甲状腺1正常2触痛3包块4前列腺异常9其他□脊柱关节四肢平跖足乳腺其他内科血压/mmHg心率次/分检查结论：医生签字：心肺神经及精神腹部（包块）肝脾妇科外阴检查结论：医生签字

6、：阴道宫颈子宫附件五官科眼裸眼视力左：右：矫正视力左：右：检查结论：医生签字：耳鼻口腔咽喉theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andwe

7、ldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic辅助检查肺X线医生签字：心电图医生签字：B超医生签字：空腹血糖（mmol/L）医生签字：血脂甘油三酯值(mmol/L)：总胆固醇值(mmol/L)：医生签字：肝功能医生签字：乙肝病毒血清标志物HBsAg：1.阳性2.阴性□HBeAg：1.阳性2.阴性□HbsAb：1.阳性2.阴性□HbeAb：1.阳性2.阴性□HBcAb：1.阳性2.阴性□医生签字：血常规医生签字：尿常规医生签字：粪常规医生签字：阴道分