活体肝移植的胆道重建与胆道并发症.doc

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1、活体肝移植的胆道重建与胆道并发症【关键词】肝移植；活体；胆道重建；胆道并发症　　Biliaryreconstructionandbiliarycomplicationsinlivingdonorlivertransplantation　【Abstract】Tosystematicallysummarizethecurrentstatusofsurgicaltechniquesinbiliaryreconstructionandbiliarycomplicationsfollowinglivingdonorlivertransplantationandanalyzethebiliaryrecon

2、structiontechniquesanddifficultiesinthepreventionofbiliarycomplications.Therefinementsofsurgicaltechniquesandsuccessfulpreventionandtherapeuticstrategiesforreducingbiliarycomplicationsafterlivingdonorlivertransplantationarediscussed.【Keywords】Livertransplantation;Livingdonor;Biliaryreconstruction;Bi

3、liarycomplications肝移植是目前治疗终末期肝病最根本有效的手段，而活体肝移植已经在全球范围内逐渐发展成为最主要术式之一。近年来我国的活体肝移植呈现强劲的增长势头。我国活体肝移植总数截至2008年3月已超过600例，某些大的移植中心活体肝移植所占比例超过50%，受者1年生存率达90%。然而，作为肝移植中最为薄弱一环的胆道重建技术，依然制约着活体肝移植的疗效。文献报道活体肝移植受者的胆道并发症发生率为8%～43%（表1），严重影响受者生存时间与生活质量。表1活体肝移植术后胆道并发症发生概况（略）　　1胆道重建尽管胆道并发症的发生受到诸多因素影响，但胆道重建技术无疑是最重要的危险因素

4、。活体肝移植的胆道重建技术主要有胆肠吻合和胆管-胆管端端吻合两种方式。胆肠吻合方式一度是活体肝移植早期开展的标准胆道重建方式，但由于其改变了正常解剖结构和增加并发症的潜在可能，近年来已逐渐被胆管-胆管端端吻合方式所取代。后者具有明显缩短手术时间、避免肠道内容物污染胆管、术后胃肠功能恢复快以及便于内镜介入处理胆道并发症等优势,已成为胆道重建的主流方式［4-5］。香港大学Fan等［1］报道胆管-胆管端端吻合组受者ICU治疗时间、住院日和住院病死率均低于胆肠吻合组。然而，胆管-胆管端端吻合方式究竟是否能降低胆道并发症发生率，国际上仍有不一致的报道。美国Gondolesi等［9］随访1996年6月至2

5、002年1月期间所实施的96例活体右半肝移植，发现胆管-胆管端端吻合组与胆肠吻合组的胆道并发症发生率接近。也有文献报道胆管-胆管端端吻合方式可能增加胆道并发症发生率。2005年韩国Yi等［7］回顾性分析74例成人活体肝移植受者，经过2年以上的随访，发现胆管-胆管端端吻合组胆道并发症发生率高于胆肠吻合组（42.9%vs411.1%）。Hwang等［4］分析了259例活体肝移植，其中60%以上采用胆管-胆管端端吻合方式重建胆道，平均随访时间达46个月，发现胆管口径<4mm是胆管-胆管端端吻合而不是胆肠吻合术后吻合口狭窄的危险因素，从而认为，从减少吻合口狭窄方面来考虑，胆肠吻合是更合适的选择。

6、上述报道结论的不一致，可能与各中心研究例数、外科技术水平、胆道并发症的分布类型及随访时间不同有关。在胆道重建方面精益求精的外科技术无疑是至关重要的。活体肝移植供肝获取后可能会形成多个胆管开口，胆道重建是活体肝移植术中面临的棘手问题。Gondolesi等［9］报道两支以上的多胆管占60.4%，与高胆漏发生率密切相关。一般而言，若多个胆管开口相邻，可行胆管整形术以形成一个较大的胆管开口并进行胆道重建；若多个胆管开口相距较远，则需分别进行重建，吻合方式包括多个胆管-胆管端端吻合、胆肠吻合以及两种方式联合重建。对较细小的胆管，应采用严密细致的显微吻合技术，注意保护胆管内壁，预防吻合口狭窄及胆漏。Lee

7、等［10］对31例受者采用高位肝门解剖技术，即在肝内Glisson纤维鞘分离解剖，从而保护胆道血供，便于施行无张力吻合以及多胆管吻合，该组有10例供肝施行了双胆管胆管-胆管端端吻合术，全组术后未发生吻合口漏。在活体肝移植早期，胆道重建后往往采用留置支架，事实上这反而可能增加了胆道并发症发生的风险。日本东京大学报道胆道并发症高达32%，其中80.8%需要再次手术治疗［6］。韩国Yi等［7］发现，留置