活体肝移植的胆道重建与胆道并发症

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1、活体肝移植的胆道重建与胆道并发症【关键词】肝移植；活体；胆道重建；胆道并发症　　Biliaryreconstructionandbiliaryplicationsinlivingdonorlivertransplantation　【Abstract】Tosystematicallysummarizethecurrentstatusofsurgicaltechniquesinbiliaryreconstructionandbiliaryplicationsfolloentsofsurgicaltechniquesan

2、dsuccessfulpreventionandtherapeuticstrategiesforreducingbiliaryplicationsafterlivingdonorlivertransplantationarediscussed.【Keym是胆管-胆管端端吻合而不是胆肠吻合术后吻合口狭窄的危险因素，从而认为，从减少吻合口狭窄方面来考虑，胆肠吻合是更合适的选择。上述报道结论的不一致，可能与各中心研究例数、外科技术水平、胆道并发症的分布类型及随访时间不同有关。在胆道重建方面精益求精的外科技术无疑是至关重要

3、的。活体肝移植供肝获取后可能会形成多个胆管开口，胆道重建是活体肝移植术中面临的棘手问题。Gondolesi等［9］报道两支以上的多胆管占60.4%，与高胆漏发生率密切相关。一般而言，若多个胆管开口相邻，可行胆管整形术以形成一个较大的胆管开口并进行胆道重建；若多个胆管开口相距较远，则需分别进行重建，吻合方式包括多个胆管-胆管端端吻合、胆肠吻合以及两种方式联合重建。对较细小的胆管，应采用严密细致的显微吻合技术，注意保护胆管内壁，预防吻合口狭窄及胆漏。Lee等［10］对31例受者采用高位肝门解剖技术，即在肝内Glisso

4、n纤维鞘分离解剖，从而保护胆道血供，便于施行无张力吻合以及多胆管吻合，该组有10例供肝施行了双胆管胆管-胆管端端吻合术，全组术后未发生吻合口漏。在活体肝移植早期，胆道重建后往往采用留置支架，事实上这反而可能增加了胆道并发症发生的风险。日本东京大学报道胆道并发症高达32%，其中80.8%需要再次手术治疗［6］。韩国Yi等［7］发现，留置内支架的胆管-胆管端端吻合组胆道并发症和胆漏的总体发生率高于无内支架的胆管-胆管端端吻合组（48.5%vs33.3%；28.5%vs0）。因此，目前多数学者不主张留置支架。鉴于胆道重建

5、技术的重要性，我中心10年来对于胆道重建技术进行了长期探索和多次创新，对胆管-胆管端端吻合技术积累了丰富经验，目前90%以上的成人活体右半肝移植采用胆管-胆管端端吻合方式重建胆道。实践证明我中心倡导的前壁间断、后壁连续且无支架留置的端端吻合技术临床疗效令人满意，并发症发生率控制在10%以下［11］。　　2胆道并发症胆道并发症一旦发生，正确及时地选择治疗方法非常重要。近年来发展成熟的内镜和放射介入技术已成为治疗肝移植术后胆道并发症的一线治疗手段，其成功率在60%～91%［7，12］。Hwang等［4］的经验是使用放射

6、介入技术，主张先行ERCP进行诊断，然后行PTCD。他们对12例胆漏中的4例，42例胆道狭窄中的39例施行了PTCD，平均放置时间为9.4个月。1例13个月后拔出引流管，胆管狭窄复发，其余在24个月内均未复发。我中心主张对于肝功能损害持续加重的患者，首选内镜介入治疗。联合球囊扩张和支架放置或者交替应用是最常见而有效的处置方案，适用于大多数吻合口或肝门部胆管狭窄的患者。弥漫性肝内胆管狭窄处置较为棘手，可选择多次介入治疗进行球囊扩张和支架置入。如果胆管缺血性病变造成胆管弥漫性病变甚至胆树形成，提示预后不良，最终需接受再

7、次肝移植。我中心肝断面胆漏相当少见。对于吻合口胆漏，在排除肝动脉血栓形成的情况下，一般可通过ERCP放置鼻胆管引流等方法治愈；长期引流不能缓解者应再次手术，在修补胆道时仍应注意避免继发吻合口狭窄；术中发现吻合口处有较大片组织坏死或缺损严重时，应改行胆肠吻合重建胆道。　　［2］FulcherAS,TurnerMA,HamJM.Latebiliaryplicationsinrightlobelivingdonortransplantationrecipients:imagingfindingsandtherapeuti

8、cinterventions.JputAssistTomogr,2002,26（3）:422-427.　　［3］ChangJM,LeeJM,SuhKS,etal.Biliaryplicationsinlivingdonorlivertransplantation:imagingfindingsandtherolesofinterventionalproced