856例胸外伤临床分析.doc

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1、856例胸外伤临床分析 在创伤中胸外伤仍然是仅次于头颅外伤的致死重要原因。胸外伤中心脏大血管损伤、连枷胸与成人呼吸窘迫综合征(ARDS)依然是重要的死因。现将1995年6月至2005年5月,本院收治胸外伤856例报告如下。  1资料与方法  1.1一般资料  856例患者中男581例,女275例。年龄6~80岁,平均36.8岁。其中交通事故伤563例,挤压伤35例,打击伤50例,锐器伤117例,坠落伤91例。闭合性胸外伤733例(85.6%),开放性胸外伤123例(14.4%)。肋骨骨折772例,其中71例造成浮动胸壁,胸骨骨折8例;并发血胸、气胸、血气胸

2、613例;合并有肺挫伤552例;创伤性窒息10例,纵隔气肿6例,膈肌破裂18例,心脏刺伤15例。合并颅脑外伤142例,腹部外伤75例,脊椎、四肢骨折293例。  1.2治疗方法  肋骨骨折主要采用多头胸带包扎固定,严重的浮动胸壁行肋骨内固定术23例,6例胸骨骨折行内固定术;613例血(气)胸行胸穿或胸腔闭式引流510例,其中23例因进行性血胸转为急诊剖胸手术,其余103例经保守治疗治愈;开放伤经封闭创口、胸腔闭式引流、保守治疗45例,急诊开胸手术78例:肋间血管断裂11例,胸廓内动脉断裂5例,心脏刺伤15例,膈肌穿透伤5例,肺门损伤1例,肺修补49例。创伤

3、性膈疝18例(闭合性13例),均手术治疗,合并脾切除3例、肝破裂修补5例、胃修补2例、小肠修补2例。全组有165例经过呼吸机治疗:连枷胸61例,合并有严重肺挫伤13例,开胸手术后91例。  2结果全组治愈845例(98.7%),死亡11例(1.3%)。其中成人呼吸窘迫综合征(ARDS)3例,多脏器功能衰竭2例,感染性休克2例,合并高位截瘫2例,失血性休克2例(其中心脏刺伤1例,胸主动脉破裂1例)。  3讨论  3.1病因  交通事故伤最常见[1],其次为跌伤、工伤事故、锐器伤。  3.2诊断  3  90%的胸部创伤通过仔细询问病史及物理检查即可作出初步诊

4、断[2]。胸部创伤可局限在胸部,也可为多发伤的一部分,严重的胸外伤患者伤情重,时间紧迫,而其它的合并伤,如颅脑外伤、肝、脾破裂、颈椎骨折等,也同样可危及生命,因此在抢救过程中需重视整体,抓住主要矛盾挽救生命,做到“先抢救再诊断,边治疗边诊断”[3]的原则。  3.3治疗  (1)肋骨骨折:肋骨骨折是最常见的胸外伤,其中以第4~7肋骨骨折最常见,左右两侧发生率无明显差别,治疗采用多头胸带包扎固定法,可以适当限制胸廓运动,减轻胸痛,减轻胸壁浮动,降低因骨折错位移动刺破肋间血管及肺脏引起血气胸的发生率,本组多数均采用此法,疗效肯定。对严重浮动胸壁患者,尽早地进行

5、手术内固定,本组23例连枷胸、6例胸骨骨折行内固定术,明显改善了呼吸情况;合并有严重肺挫伤且并发急性呼吸衰竭的患者,及时进行气管内插管或气管切开后应用呼吸机治疗。(2)开放性胸外伤:由于胸腔与大气相通,使空气可经伤口随呼吸运动而自由地出入胸膜腔,可造成严重的呼吸、循环障碍,因此首先应对开放伤口封闭,在现场可用大型急救包封闭包扎。同时保持呼吸道通畅、抗休克治疗、胸腔闭式引流术。开放伤的失血性休克发生率高,胸腔内脏器损伤可能性大,作者主张对急诊手术持积极态度,本组中急诊开胸手术78例,占开放伤的63.4%,其急诊手术的指征是:①大型开放伤;②进行性血胸;③伴有

6、大咯血,高度怀疑存在气管、支气管破裂者;④存在食管损伤;⑤存在心脏压塞症状,高度怀疑心脏大血管伤者;⑥胸腹联合伤者。(3)心脏大血管伤:该类患者伤情重,发展快,心脏锐器伤一旦穿透心脏可以导致严重致命性出血和心脏压塞[4],约50%~60%的患者死于来院途中[5]。对高度怀疑心脏大血管伤时,应边补充血容量,边快速气管插管后开胸探查,绝不要等待血压回升后再手术[6],及时开胸止血及解除心脏压塞是抢救成功的关键。(4)多发伤:应早期诊断、早期处理。对昏迷、意识不清的患者,除对颅脑伤的观察外,要注意排除隐蔽性腹腔内脏器伤的存在[7]。保持呼吸道通畅,有明显呼吸道分

7、泌物潴留时,尽早行气管切开,但对合并有颈椎骨折和因呕吐窒息的患者,应特别当心。对胸腹多发伤,一般伤情较重,应对胸、腹部的损伤进行全面观察,实施腹腔穿刺或灌洗,床旁X线胸腹检查,对诊断有重要意义;治疗应首先处理致命伤,除少数胸内活动出血、心脏压塞、支气管破裂等需优先剖胸外,多数宜选经腹径路,可较好处理腹部脏器损伤,又可探查膈肌,必要时还可延续成胸腹联合切口以探查胸腔。肾功能衰竭在严重创伤后仍时有发生,在低血容量休克治疗中,要时刻注意保护肾功能[7],早期防治肾功能衰竭。(5)创伤性膈肌破裂:可由直接或间接损伤引起,因多有多发伤及严重休克,其症状及体症易被掩盖

8、,曾有统计膈破裂初诊被忽略者达94%[8],故应引起警惕。一旦诊断

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