膝关节镜下治疗膝关节粘连.doc

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1、膝关节镜下治疗膝关节粘连作者:陆志剀,林志刚,徐杏平,燕妮【摘要】目的探讨关节镜微创手术治疗膝关节粘连的方法和疗效。方法21例膝关节粘连患者,年龄17~57岁,平均34.8岁。在关节镜下松解髌上囊、髁间窝及双侧隐窝的粘连,膝关节外上小切口行股中间肌切断术,术后第3天开始功能锻炼。结果随访6个月~3年,平均1.8年。疗效评定按Judet疗效评定法,优17例,良3例,可1例。平均较术前改善70.5°。除1例患者切口愈合不良经换药于术后4周愈合外,所有病例未出现伤口感染和皮肤坏死等并发症。结论关节镜下

2、微创手术治疗膝关节粘连具有伤口小、创伤小、术后疼痛轻、并发症少、康复快等优点,是治疗膝关节粘连的有效方法。【关键词】膝关节粘连;关节镜;治疗  膝关节粘连僵硬是膝关节疾病及损伤的常见并发症,Nicoll[1]认为这种病理状况可能由下面一种或多种原因造成:a)髌上囊及其近侧股四头肌下方的股中间肌纤维化,使之在股骨之间形成瘢痕;b)髌骨与股骨髁间的粘连;c)股四头肌的外侧扩张部纤维化及短缩;d)股直肌的短缩。Thompson最早提出用股四头肌成形术治疗膝关节粘连,临床效果良好,但随着微创观念的引入和

3、关节镜技术在骨科不断应用,使得对这类病人的治疗变得更加微创及简单。我院骨科从2003~2006年开始,采用膝关节镜微创手术治疗21例膝关节粘连病人,取得比较满意的治疗效果,现报道如下。  1临床资料  1.1一般资料本组共21例,男15例,女6例;年龄17~57岁,平均34.8岁。粘连前损伤胫骨平台骨折6例,股骨髁部骨折5例,髌骨骨折5例,股骨干骨折2例,胫骨中上段骨折1例,股骨中下段慢性骨髓炎1例,交叉韧带损伤重建术后1例。术前曾行切开手术治疗16例,保守治疗5例。病程6个月~10年,平均2.

4、1年,术前关节活动范围在10°~70°,平均32.6°。  1.2手术方法采用腰硬联合麻醉,上气囊止血带,压力为450mmHg。取髌前内外和上内外入路,先从髌上外侧入路置入关节镜钝性穿刺锥,伞形钝性剥离髌股关节粘连带及部分髌上囊粘连,形成一个工作通道,持续进行灌注。从外上入镜,在关节镜监视下,利用钝性探钩、穿刺锥和射频气化仪切断粘连的瘢痕组织,重点部位在髌上囊及双侧隐窝,清理干净之后,轻轻屈曲膝关节,活动范围改善不明显,继续松解内外侧隐窝,向后松解到接近股骨髁后缘的位置。对合并股中间肌明显挛缩的

5、病人,延长髌上外侧入路至2~4cm,分离出股中间肌,横行切断挛缩的股中间肌,此时持续被动屈膝多无明显抵抗,缓慢推拿,即可将关节屈曲到130°3。屈膝过程中,可听到细小瘢痕撕裂声,表明关节内外仍有少量粘连存在,反复屈膝几次,最后再次进行关节镜检,用射频气化棒行局部清理和创面止血。对于术前不能伸直、屈曲粘连小于30°的患者,同时行髌后脂肪垫周围瘢痕的清理,大量生理盐水冲洗关节,放置负压引流管,棉垫加压包扎。手术后患肢抬高制动休息2d,第3天起CPM机持续被动训练,尽可能屈到最大角度然后练伸直,每天2

6、次,每次1h,活动时关闭引流管,以防引流液回流。5d后拔除引流管,并开始配合手法康复训练。每日口服诺福丁胶囊100mg,用于术后镇痛。  2结果  随访6个月~3年,平均1.8年。疗效判定标准参照Judet疗效评定法,屈膝大于100°者为优,80°~100°为良,50°~80°为可,小于50°为差。本组优17例,良3例,可1例。平均较术前改善70.5°。除1例切口愈合不良经换药于术后4周愈合外,所有病例未出现伤口感染和皮肤坏死等并发症。  3讨论  膝关节粘连和强直可引起明显的关节功能障碍,严重

7、影响患者的生活和工作。根据疾病严重程度的不同可以分别采用康复体疗、麻醉下推拿或手术治疗。过去手术治疗的主要方法是股四头肌成型术,手术创伤较大,术后伤口疼痛,严重影响早期功能锻炼,而且易出现切口问题以及其他并发症而导致多次手术,个别病例甚至造成手术失败[2]。关节镜下行膝关节粘连松解术具有伤口小、手术创伤小、术后疼痛轻、并发症少、康复快等优点,即使是植皮术后的关节僵硬同样可以取得满意的临床效果,近年来国内外已有大量文献报告,均取得满意疗效[3~5]。我们通过21例的患者总结,体会关节镜下行膝关节粘

8、连松解术的要点在于:a)术前要充分了解病因、粘连部位及类型。明确致病原因,对由于肿瘤、感染特别是关节结核的病例,手术必须慎重,严防激惹原病灶,造成原疾病复发。对于骨折,要考虑骨折是否坚强愈合,是否伴有骨质疏松,确定术中可否用力推拿。确定粘连部位及类型,首先要明确粘连的部位在关节外还是关节内,还是二者均有,以关节外因素为主,要做好股中间肌切断的准备。其次要注意关节粘连的类型可分为伸直受限、屈曲受限和伸直屈曲均受限的混合型。伸直受限的常见原因是髌上囊、双侧隐窝、髁间窝、半月板、脂肪垫周围的瘢痕粘连以

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