股骨干骨折交锁髓内钉的动力化体会

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1、股骨干骨折交锁髓内钉的动力化体会【关键词】骨折动力化是带锁髓内钉避免骨折端应力遮挡的特有方法，更是治疗骨折延迟愈合的有效措施，但临床上对带锁髓内钉静力固定后是否动力化，何时动力化，动力化后又如何活动有不同观点。下面对本组病例进行回顾分析如下。1临床资料一般资料我院于XX年2月至XX年2月，使用带锁髓内钉治疗资料完整的新鲜股骨干骨折5例(58处)，其中动力化21例(21处)，男1例，女例；年龄17～4岁，平均31岁；左侧1例，右侧例；骨折位于股骨峡部上例，峡部例，峡部下10例，髁上例。闭合骨折20例，按AO分型，A型例，B型10例，C型例；开放骨折1例，为GustiloⅡ型。

2、存在合并伤或多发骨折例，其中合并同侧股骨转子间骨折1例，同侧胫骨骨折例。致伤原因：车祸伤1例，摔伤1例，重物压伤1例。受伤至手术时间h～2d，平均d。本组手术均采用切开复位，瞄准器下锁定手术，行静力固定：重建钉1例，顺行钉1例，逆行钉例；扩髓1例，非扩髓例；术后骨折端后侧分离例，骨折块钢丝绑扎例，小骨折块未复位例。动力化方法动力化方法是指去除远离骨折端一侧锁钉和患肢渐进负重。动力化时骨折端X线片分类［1］，肥大型1例，正常型1例，萎缩型例。动力化时间为术后～8个月，平均6个月。结果本组术后随访20～41个月，平均30个月。骨折端初步连接时间为动力化后1～6个月，平均3个月；

3、骨性愈合时间为动力化后11～27个月，平均16个月。患肢短缩例，cm1例，cm例。股四头肌萎缩例。无髋、膝关节功能障碍与旋转畸形。无动力化后髓内钉主钉或锁钉断裂，无内固定物拆除后再骨折。讨论.1带锁髓内钉动力化特点行动力锁定，髓内钉起中心性桥接固定作用，只能控制弯曲力，对扭转力控制差，不能控制轴向力。动力固定则是滑动夹板，通过患者渐进负重，将负重全部负荷转移到骨折端，从而消除骨折端间隙，提供正常的各种应力。总之，动力化特点在于降低了骨折端固定稳定度，避免了有间隙的应力遮挡，充分发挥了活动的治疗作用，减少了内固定疲劳失效和内固定物拆除后再骨折的发生。.2患肢短缩的原因与防治当

4、前多数医生不常规行动力化，除非骨折在6个月内没有愈合。动力化可以作为促进骨折愈合的手段，因其可导致肢体短缩和旋转畸形，不推荐常规进行［2］。从本组例看动力化最常见的并发症是患肢短缩，分析如下。a)骨折端术后骨吸收，间隙明显增大。本组例中骨端正常型例，均为AO分型A型；骨端萎缩型例，分别为AO分型A型1例，C型1例，GustiloⅡ型1例。原因在于股骨骨折高能量损伤与手术创伤。而骨折创伤是不能改变的，所以医者要同对待无菌原则一样，重视骨折端显露、复位与微创固定，充分发挥带锁髓内钉的生物学优势，尽量减少手术对骨折端的再创伤，避免骨折端术后出现明显骨吸收，从而真正做到微创是用最小

5、的解剖损伤或生理干扰换取最好的疗效［3］。同时AO分型A型骨折线呈横形，术后因骨吸收，易出现间隙明显增大，建议术中预防性植骨。而AO分型C型、GustiloⅡ型等骨折端粉碎、缺损，且手术创伤大，骨折端生物学完整性破坏大，术中必须植骨。本组髁上骨折例，术中未植骨，术后骨折端出现萎缩，拒绝植骨治疗，行动力化后则患肢明显短缩，且有股四头肌萎缩。显然萎缩型宜植骨治疗，是动力化的反指征。所以医者必须对骨折端原先创伤与手术创伤后的生物学损伤程度作出评估，决定是否需植骨来重建其生物学的完整性。总之，微创施术或术中植骨，骨折端生物学完整性得到保护或重建，可降低动力化率。b)骨折端术后与髓内

6、钉存在间隙，骨折端移动度大。本组例中1例为非扩髓峡部骨折，其余例为非峡部骨折。原因在于动力化后骨折端力学稳定明显下降。固定的稳定性是核心，是基础。因为只有骨折固定后，稳定性的恢复，才有利于血管的恢复和骨折的愈合［4］，所以对于单一骨骼的股骨，提高骨折端力学固定稳定性、有限扩髓是唯一有效方法。扩髓后髓内钉的增粗与增长分别对提高峡部骨折、峡部下骨折固定稳定性有直接作用，术中应尽量实施。总之，扩髓固定，保证骨折端力学稳定性，可降低动力化失败率。c)动力化时间过早。本组1例术后个月即行动力化。原因在于动力化后骨折端处于术后骨吸收期。自带锁髓内钉固定术后至发现骨折不愈合的时间差异很大

7、［1］，所以本文体会动力化时间应以X线片为依据：静力固定术后3个月以上，连续3～6个月骨折端骨痂形成不明显，且逐渐出现间隙增大。主张对静力固定术后骨吸收期进行连续观察，骨折端确实无生物学愈合迹象，才能行动力化。d)患者负重未相应限制：本组21例中例动力化后骨折端骨痂形成明显，骨折端呈肥大型，但骨痂坚实化时间明显延长。原因在于动力化后骨折端控制力差，负重提供的应力引起骨折端活动度过大，骨痂生长过度。所以有人主张行单纯髓内钉动力化，术后6周内采用外固定制动，仅让患者站立，6周后拄拐行走［1］。动力化后负重因骨折端力学稳