痉挛的评估与治疗

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1、痉挛的评定与治疗定义痉挛是一种以速度依赖性的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍。痉挛状态常伴有随意出现的上运动神经元受损综合征的各种特征。它一般都伴有肌肉随意运动受损，表现为最大力量时的力弱、迟缓和随意运动笨拙。随意运动的范围有时可减至只有小量的刻板运动模式－－－称为痉挛性协同作用。痉挛常表现为肢体被动运动时可引起被牵伸肌肉的非随意活动。这种反应常是速度依赖性的，对快速牵伸的反应大于缓慢牵伸。在伸肌群，特别是下肢，特征性的痉挛模式是常说的“折刀样反应“。痉挛状态时支配骨骼肌的a神经元处于高兴奋性

2、，并可被正常时不能引起任何反应的刺激输入所激活。很多情况下，这种高兴奋性是由来自皮层或高段脊髓的下行抑制性输入的缺乏所促进的。上运动神经元综合征是指发生于上运动神经通路的任何损伤或紊乱所表现的一系列问题。可引起多种阳性和阴性特征，痉挛只是其中之一。当治疗痉挛时，个体存在或不存在上运动神经元综合征的其他特征可对治疗效果产生很大影响。上运动神经元损伤的阳性和阴性特征肌无力阴性特征：丧失灵活性；易疲劳阳性特征：腱反射增强伴反射；阵挛；巴氏征阳性；痉挛状态；伸肌痉挛、屈肌痉挛；总体反射；运动时共同收缩的不协调模式；

3、联合反应和其他不协调及刻板性痉挛模式。临床评定病史采集视诊：应特别注意肢体或躯干异常的姿态。反射检查被动运动评定：应对肌张力的程度进行量化评定。主动运动评定功能评定影响痉挛及肌张力异常评定的因素痉挛的徒手定量评定是一种根据关节进行被动运动时所感受的阻力来分级的方法。临床中，常采用被动关节活动范围检查法，Ashworth分级法，Penn分级法和Clonus分级法。被动关节活动范围检查法Ⅰ轻度在PROM的后1/4，即肌肉靠近它的最长位置时出现阻力Ⅱ中度在PROM的1/2即出现阻力Ⅲ重度在PROM的前1/4，即肌

4、肉在其最短的位置时已出现阻力，使PROM难以完成。改良Ashworth分级法0级：无肌肉张力增高1级：肌肉张力略微增高－－受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放1＋级：肌肉张力轻度增高－－在关节活动范围后50％范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50％范围均呈现最小的阻力2级：肌肉张力明显增高:通过关节活动范围的大部分时，肌肉张力均较明显增高，但受累部分仍能较易地被移动3级：肌肉张力严重增高－－被动运动困难4级：僵直－－受累部分屈伸时呈现僵直状态，不能活动。Penn分

5、级法评定标准以自发性肌痉挛发作频度来划分。0级：无痉挛1级：刺激肢体时，诱发轻、中度痉挛2级：痉挛偶有发作，＜1次/h3级：痉挛经常发作，＞1次/h4级：痉挛频繁发作，＞10次/hClonus分级法评定标准以踝阵挛持续时间分级0级：无踝阵挛1级：踝阵挛持续1－4s2级：踝阵挛持续5－9s3级：踝阵挛持续10－14s4级：踝阵挛持续≧15s治疗目标改善功能降低不必要的并发症的发生风险缓解疼痛疗效评定最常用的是改良Ashworth分级量表。在临床实际工作中，应用与功能性目标相关的简单评定方法往往很有效。痉挛状态

6、是动态变化的现象，因此痉挛的评估需要一个长时间的一天多次对个体进行观察的过程。治疗方法－－－减少加重因素常见痉挛原因：膀胱膨胀或感染便秘皮肤刺激，如嵌甲和褥疮外部因素的附腿尿袋及过紧的衣服和鞋袜不恰当的坐姿或做轮椅时的不良体位对于昏迷或有认知障碍的患者痉挛加重的因素可能是潜在的腹腔急症或下肢骨折治疗方法－－－体位摆放最重要而简单的治疗即维持个体的恰当坐姿。卒中或脑损伤后常时间仰卧卧床易加重伸肌痉挛，只需将患者置于稍直立的体位即可缓解。脑损伤早期可出现非对称性紧张性颈反射。与头转动同侧的髋关节处于屈曲伴外展外

7、旋，对侧的髋关节处于内收内旋，对于儿童可导致内收侧的髋关节半脱位。俯卧位髋关节内收持续20－30分钟常可抑制下肢的痉挛达6－8小时以上。其他体位，如侧卧位，坐位，站位都有助于对痉挛肌进行牵伸和促进拮抗肌群的作用。治疗方法－－物理治疗体位摆放被动牵伸：一般推荐痉挛肌每24小时应在最大牵伸位置维持约2小时。直接抗痉挛的办法：冷疗或热疗，电刺激动态的物理治疗技术：尤其针对移动能力强的患者。Bobath技术已得到广泛的应用，还有Brunnstrom,PNF的其他学派。治疗方法－－口服药物所有的抗痉挛药物可引起肌肉无

8、力和易疲劳，有时这些副作用比原先的痉挛状态更棘手，故所有药物均应谨慎、长期监测。地西泮：曾是抗痉挛药物的首选，通过加强神经递质GABA的抑制作用起到抗痉挛。但常引发不能耐受的力弱和疲劳感，目前少用。巴氯芬：目前应用广泛。是GABA－B受体激动剂，也可通过突触前抑制减少兴奋性神经递质释放而起到抗痉挛作用。一般每日服用40－80mg，分次服用，药物开始使用的增量和撤药时的减量应缓慢。丹曲林钠盐：较少使用。作用模式是作