张黎北京协和医院感染内科病例讨论

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1、病例讨论中国医学科学院北京协和医学院张黎北京协和医院感染内科M/25，军人，2014年6月18日入院主诉“意识障碍5月，发现颅内占位伴肢体肌力下降3月”既往体健病例一2013-6-18军训时突发意识丧失；四肢抽搐、大小便失禁，持续数分钟后抽搐缓解；持续深昏迷；Tmax40℃。血象：PLT20-40×10^9/L；肝肾功能不详；2013-6-19头颅CT：可疑脑水肿，余大致正常，未见梗死及出血灶。病例一起病表现诊断：劳累性热射病横纹肌溶解？有创通气、液体复苏、血浆置换、血液透析、IVIG、输血小板、激素治疗；18天后患者自主睁眼意识清楚构音障碍进水呛

2、咳反复抽搐2013-7月开始康复治疗病例一外院诊治2013-8月病情变化：左侧肢体无力，记忆力差，反复癫痫发作，药物治疗效果不佳查体：左侧下肢肌力下降III级、左侧病理征阳性；头颅CT&MRI：双侧大脑实质内多发高密度占位，周围环绕低密度灶环绕，脑膜强化，炎症病变可能性大，病灶有增大趋势。肺部CT：双下肺胸膜略增厚，未见胸腔积液；病例一病情变化血常规：WBC13.72×109/L，NE%75.3%，Hb117g/L，PLT201×109/L;肝肾功能正常；hsCRP、血沉正常；G试验95.2pg/ml；腰穿：CSF压力120mmH2O；CSF常规：

3、WBC0×10^6/L；CSF-pro0.78g/L，CSF-Cl119mmol/L，CSF-Glu3.2mmol/L。CSF真菌、细菌涂片+培养、抗酸染色阴性。辅助检查病例一头颅CT右侧额叶大片低密度灶左侧基底节区高密度影头颅MRI颅内多发占位影病例一美平抗感染治疗3周，复查影像学较前无明显好转。病例二M/59,工人，2015年8月7日入院主诉“头痛10月，幻嗅6月余”既往：高血压病史1年，2006右腕关节骨折，2007年右肘关节骨折，治疗后好转临床表现2014年初鼻塞、流涕鼻内镜检查发现左侧鼻腔乳头状瘤行乳头状瘤切除术2014年9月头部胀痛，额

4、颞部胀痛2015年2月幻嗅（苦杏仁味）病例二2015-2头颅MRI：鼻腔乳头瘤术后表现；鼻腔顶嗅裂区可见软组织肿物，增强后病灶明显强化，且向上累及颅内；双侧额叶内大片长T1、T2水肿信号，双侧额叶脑裂变浅。影像学病例二问题讨论如何解读G实验及GM实验的结果？临床应用中实际检测值与侵袭性真菌感染的一致性如何？从影像学表现，应该考虑哪些疾病？临床诊治下一步如何处理？北京海军总医院导航右额叶病灶活检术神经病理：组织中可见多发厚壁脓肿及菌丝当地医院根据脑活检病理，诊断真菌性脑脓肿；我院病理会诊：外院脑脓肿活检组织中见多发厚壁脓肿及菌丝，考虑中枢神经系统慢性

5、曲霉菌病诊断较明确。病例一病理诊断手术&活检2015-4-30冠切右额眶开颅&前颅底占位切除术术中所见：侧前颅凹底，可见约3×3×3.5cm大小病变，边界不清，色灰白，质韧，血供丰富，与双额叶脑组织粘连，内有囊变，囊液白色粘稠，侵犯双侧侧蝶窦、右侧额窦、双侧嗅球，嗅神经病例二病理及微生物诊断术后病理：（额叶）脑组织内可见急慢性炎症，伴坏死、脓肿及化脓性肉芽肿形成，其内可见真菌菌丝，符合真菌感染；（额部肿物）粘膜组织、致密纤维结缔组织显中度急慢性炎症伴灶状坏死，坏死灶可见真菌菌丝，符合真菌感染；免疫组化：PAS+，六胺银+，W-S+；组织培养：烟曲霉

6、菌；诊断：颅鼻眶沟通烟曲霉菌感染。病例二曲霉菌共有100多种曲霉菌；两种主要致病菌：烟曲霉和黄曲霉其他致病菌：黑曲霉、构巢曲霉、阿姆斯特丹曲霉、亮白曲霉、肉色曲霉、局限曲霉、土曲霉等环境中最常见的致病菌，在自然界无处不在，主要分布在土壤、垃圾、腐败食物等；人主要通过吸入真菌孢子而致病，其他入侵途径包括胃肠道食入和皮肤感染人体对吸入的曲霉菌的免疫反应nengljmed360;18nejm.orgapril30,2009侵袭性曲霉菌病易感人群白血病或其他骨髓衰竭的疾病（难治性白血病高危）慢性肉芽肿性疾病者造血干细胞移植患者（异基因无关供者更高危）实体器

7、官移植患者（肺移植者更高危）AIDS患者免疫缺陷人群接受免疫抑制治疗者化疗及疾病本身所致粒细胞缺乏NADPH氧化酶缺乏免疫抑制治疗预防GVHD，T细胞缺乏，TNF-α↓免疫抑制治疗预防移植物排斥CD4+T细胞<100/mm3合并其他免疫抑制因素如粒缺等细胞免疫功能降低炎症因子减少肺解剖结构异常者合并糖尿病；局部使用糖皮质激素者多因素糖尿病，嗜酒者，cushing综合征，营养不良者，严重肝肾功能损伤等曲霉菌病的常见临床表现肺曲霉菌病眼、耳、鼻旁窦曲霉菌病皮肤曲霉菌病曲霉菌心内膜炎和心肌炎脑曲霉菌病播散性曲霉菌病曲霉菌性骨髓炎免疫抑制患者坏死性炎侵袭性

8、感染播散性感染侵犯血管形成出血或血栓性病变免疫健全患者过敏性表现局灶性感染曲霉球肉芽肿性炎曲霉菌病诊断直接镜检培养检查标本