护理病史的采集与护理体检

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1、护理病史的采集与护理体检一、护理病史的采集操作流程二、护理体检程序1、观察病室情况，作自我介绍。若需要回避，请家属和其他无关人员暂时离开。2、注意隐私保护。拉上床帘，需带教实习同学时，征询患者同意后行护理体检。3、体格检查顺序：检查者站在病人右侧，由外及里，从上到下。进行望、闻、问、切。及询问病史的同时要注意观察，护士要学会一心多用，在不知不觉中观察患者。观察内容有：面色、发育、营养、体形、面容表情、意识和体位、有无外形畸形等。如望诊：患者发育良好，营养中等，正力或无力、超力体型，面容安静，无急性病容、慢性病容、贫血面容、肝病面容、

2、肾病面容，无甲亢面容、黏液性水肿面容、二尖瓣面容、伤寒面容、苦笑面容、满月面容等病理面容。表情自然，意识清晰，自主体位，无被动体位、强迫体位等病理性体位。观察病人呼吸频率，记数呼吸30S（注：面容是指面部呈现的状态。表情是指在面部或姿态上思想感情的表现。意识是指大脑功能活动的综合表现，也就是对环境的知觉状态。）闻诊：通过听觉和嗅觉，了解由病体发出的各种异常声音和气味，以诊察病情的方法，包括听声音和嗅气味两方面的内容。问诊：通过询问病人或陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。切诊：用

3、手指或手掌的触觉，对病人的脉和全身进行触、摸、按、压，以了解病情，诊察疾病的方法。4、具体的体格检查部位及步聚：（1）头部：A、观察头颅外形、头发、运动。头颅外形正常，无小颅、方颅、巨颅、尖颅等异常头颅。头发浓密分布均匀，头颅运动自如，无头颅异常运动。B、触诊头颅。无压痛、无结节、无皮下肿块。C、观察眉毛、眼睑、睫毛、眼球外形。眉毛分布两边对称均匀、无脱落，无倒睫、无上下眼睑水肿及睑内翻、无上睑下垂、眼睑闭合不全。两侧眼球等大等圆，眼球无突出或凹陷。D、 检查睑结膜、泪囊、球结膜及巩膜。睑结膜球结膜无充血水肿，无溃疡。巩膜无黄染。挤

4、压泪囊有无异常分泌物或泪液自上下泪点溢出，有粘液溢出提示有慢性泪囊炎。E、检查左右眼运动。呈H型从6个方向：中间－左上―左下，又从中间－右上－右下，最后绕个圆圈手指放于患者眼外30―40cm。正常：眼球运动自如。F、取手电筒观察角膜、瞳孔。正常表现：角膜无充血、无溃疡。瞳孔双测等大等圆。G、检查左右瞳孔的直接和间接对光反射。检查调节反射和幅皱反射。检查角膜反射。直接和间接对光反射正常表现：两侧瞳孔均缩小。调节反射和幅皱反射方法：嘱被检者注视1m外的手指，并随其运动，手指运动到被检者面前20cm。其中调节反射手指运动快，幅皱反射运动慢

5、，正常表现：调节反射两瞳孔缩小、幅皱反射两眼球内聚。角膜反射：用以棉絮从被检者眼外侧迅速往内侧划。双眼均要，正常表现：瞳孔缩小。H、观察耳廓、外耳道及乳突。耳廓无畸形、无皮下隆起、无肿块结节。外耳道无异常分泌物。检查外耳道时用收向后上提拉耳尖以使其变直。乳突区无皮下出血点，无结节，无肿块。I、触诊耳廓及附近淋巴结、乳突。双测耳廓及乳突区皮下无结节、肿块，无压痛。耳前耳后及枕后淋巴结：注意有无肿大，能否触及，若能触及需说明位置、大小、质地、数量、与皮下组织是否有粘连。正常表现：耳前耳后淋巴结未及，无压痛。J、检查双测听力。检查时用一手

6、捂住被检者的一耳以检查另一耳。双耳均需检查。检查者用另一手手指从远处起开始摩擦一直到被检者能停到声音为止。正常表现：在离被检者1m外就能听到声响。K、观察鼻外形、鼻前庭、鼻中隔和鼻腔。鼻外形正常，无方鼻、塌鼻、酒渣鼻。鼻前庭正常。鼻中隔无偏曲。鼻腔正常，无充血水肿、无溃疡、无结节、无出血、无浓性等异常分泌物。L、检查两侧鼻腔通气。在检查一侧时先用一手捂住另一侧鼻腔以利于检查。然后用一手至于鼻腔前面看看通气情况。双测均检查。M、检查额窦、筛窦和上颌窦。正常表现：无压痛。筛窦只能检查前组，后组因为位置较深因此不能触及。N、观察口唇、口腔

7、粘膜、牙齿、牙龈。唇红、无疱疹、无皲裂、无脱屑、无口角糜烂。牙齿正常，无义齿、无牙齿缺失。牙龈无肿胀、充血、溃疡出血、糜烂等。口腔粘膜无充血水肿、无糜烂溃疡、无水泡。O、观察舌体、舌苔、伸舌运动。舌体大小适中，无肥大。舌苔薄白。伸舌无偏曲，无震颤。P、检查扁桃体、咽后壁等。扁桃体无肿大、无充血溃疡等。咽后壁无充血、溃疡出血糜烂等。Q、检查面神经运动功能：观察皱纹、鼻唇勾、口角。教被检者皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、微笑吹口肖等。看能否顺利完成。R、检查三叉神经运动支。触诊咀嚼肌和观察张口动作。震颤表现：咀嚼肌有力，张口自如。（2）颈部：A

8、、观察颈部外形、皮肤、血管。观察甲状腺。检查颈椎活动情况。颈部外形正常，左右对称，无偏曲。皮下无出血点皮肤无溃疡、无肿块、无红肿、无静脉曲张、无脱屑等。无颈动脉怒张。甲状腺不能看见。颈椎前后左右活动自如。B、测试颈项强直。同时观察两膝