慢性肺源性心脏病

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1、慢性肺源性心脏病上海中医药大学普陀临床医学院内科教研室唐继红定义是指慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病病因支气管、肺疾病严重的胸廓畸形肺血管疾病神经肌肉疾病发病机制肺动高压形成缺氧性肺小动脉痉挛最重要的病因缺氧可引起：缩血管活性物质↑（如血栓素A2等）缩血管与扩血管活性物质比例失衡血管平滑肌细胞膜K+、Na+交换受影响Ca+内流、肌电活动↑，平滑肌收缩血中粘附分子↑→血管内皮炎性改变血管平滑肌张力↑呼酸时H+浓度↑→血管对缺氧敏感↑→加重血管痉

2、挛肺血管床面积减小反复支气管炎症血管炎血管壁增厚血管腔纤维化血管腔狭窄血管腔闭塞当肺血管床截面积↓＞70％时，发生肺动脉高压。血液流变异常及血容量增加缺氧慢性炎症红细胞↑血小板↑微血栓形成阻塞管腔骨髓造血↑红细胞↑免疫球蛋白↑纤维蛋白↑血粘稠度↑血液流变异常血流阻力↑肾素血管紧张素醛固酮系统活性↑缺氧肾小动脉收缩肾血流量↓水钠潴留血容量↑PaCO2血容量增加血流阻力↑心脏负荷增加心肌受损肺动脉高压右心负荷↑右心肥大右心排量↓肺心病长期缺氧反复感染细菌毒素酸碱失衡电解质紊乱心肌损害临床表现功能代偿期：主要为原发病症状体征右室

3、肥大的体征被肺气肿掩盖心音遥远，P2﹥A2，剑突下可见心脏搏动，颈静脉充盈功能失代偿期（急性发作期）呼吸系统感染是主要诱因主要表现：呼吸衰竭：症状：呼吸困难↑，头痛、失眠、神志改变体征：明显紫绀，球结膜充血、水肿，周围血管扩张、颈静脉充盈心力衰竭：症状：气促↑，心悸，食欲不振，腹胀，恶心体征：紫绀↑↑，颈静脉怒张，心率↑，心律失常，肝颈静脉回流征（+），下肢水肿并发症肺性脑病酸碱失衡、电解质紊乱心律失常休克消化道出血DIC、MDF实验室及辅助检查X线检查右肺下动脉干扩张横径≥15mm右肺下动脉横径/气管横径≥1.07经动态

4、观察较原右肺下动脉增宽＞2mm肺动脉段中段凸出或其高度≥3mm中心肺动脉扩张、外围分支纤细圆椎部显著凸出或“椎高”≥7mm右心室增大具有以上1－4项中1项可提示具有以上1－4项中2项可诊断具有以上第5项即可诊断心电图检查主要诊断条件：电轴右偏，额面平均电轴≥90oV1R/S＞1重度顺钟向转位（V5R/S≤1）RV1+SV5＞1.05mVaVR中R/S或R/Q≥1V1－3呈QS、Qr、qr（除外心梗）肺型P波，P电压≥0.22mV次要诊断条件：肢导联低电压右传导阻滞（完全性或不完全性）具有一项主要条件即可诊断具有两项次要条件

5、为可疑超声心动图检查右肺动脉内径≥18mm，或肺动脉干≥20mm右室流出道内径≥30mm右室内径≥20mm右室前壁厚度≥5mm左/右室内径比值＜2血气分析呼吸衰竭诊断与分型、分度判断酸碱失衡诊断与鉴别诊断诊断：慢性肺、胸廓或肺血管的基础疾病肺动脉高压、右室肥大、扩张伴或不伴右心衰竭鉴别诊断冠心病中、老年，常有心绞痛、心梗史常合并高血压、高血脂、糖尿病史一般无咳嗽、咳痰、气喘史除心衰外，一般无缺氧、CO2潴留表现X线胸片、EKG有助于鉴别肺心病合并冠心病长期高血压、糖尿病史、典型心绞痛、心梗史左心肥大，心律失常持久心电图有心

6、梗典型演变过程，较恒定同时有肺、胸疾病、肺血管病史，有咳嗽、咳痰、气喘及干湿罗音等缺血型ST、T改变者有肺型P波，但电轴正常或左偏左束支传导阻滞或左前半束支传导阻滞兼有肺型P波原发性扩张型心肌病心脏普遍性增大多见于中青年无肺动脉高压无顺钟向转位及电轴右偏风湿性心脏病有风湿热表现常有二狭，产生心尖部舒张期隆隆杂音病史、体征、实验室检查有助于鉴别治疗急性发作期控制感染痰菌培养及药敏试验有效控制呼吸道感染是关键经验治疗院外感染，G（＋）菌为主院内感染，G（－）菌为主常用：青、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类选用广谱抗生素，注意继

7、发真菌感染呼吸衰竭的治疗保持呼吸道通畅（解痉化痰）氧疗、纠正CO2潴留机械通气纠正酸碱失衡、电解质紊乱等心力衰竭的治疗利尿剂小剂量，联合、间歇用药氢氯噻嗪、呋塞米氨苯喋啶、螺内酯注意水、电解质、酸碱平衡强心剂应用原则：小剂量、常规用量的1/2－2/3选用作用快、排泄快的洋地黄制剂如西地兰0.2－0.4mg/次毒毛旋花子K0.125－0.25mg/次地戈辛0.125－0.25mg/次应用指征经治疗呼衰好转、心衰无好转利尿疗效不佳伴左心衰伴室上速、或快房颤等注意事项预防及纠正电解质紊乱纠正缺氧、控制感染，防止洋地黄中毒不宜以心

8、律减慢，作为洋地黄疗效指标血管扩张剂疗效未定，顽固性心衰可试用钙离子剂（如硝苯吡啶）ACEI（如卡托普利等）酚妥拉明10－20mg加入GS中糖皮质激素应用短期应用氢化可的松100~200mg地塞米松5~10mg甲基强的松龙40mg心律失常的治疗阵发性室上速、房扑可用异搏停频发房早、房颤、房扑可用西地兰也