流行性脑脊髓膜炎疑似病例个案调查表

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1、流行性脑脊髓膜炎疑似病例个案调查表流行性脑脊髓膜炎疑似病例个案调查表病例编号：□□□□□□□□□调查单位：病例调查者：调查日期：年月日□□□□□□□□标本采集者：调查日期：年月日□□□□□□□□实验室结果填报人：调查日期：年月日□□□□□□□□一、基本情况1.患者姓名：2.性别：⑴男⑵女□3.出生日期：年月日□□□□□□□□4.如无出生日期，年龄：岁月□□□5.职业：单位：6.户籍地：7.家庭现住址：省地（市）县（区）乡（镇、街道）村（居委会）8.居住情况：⑴散居⑵集体（托幼、学校、工地）⑶流动人口⑷

2、其他⑸不祥□9.家长姓名：联系电话：10.报告单位：报告日期：年月日□□□□/□□/□□11.发病地点：发病日期：年月日□□□□/□□/□□12.初诊医院：初诊日期：年月日□□□□/□□/□□13.收治医院：住院日期：年月日□□□□/□□/□□14.诊断医院：诊断日期：年月日□□□□/□□/□□15.出院日期：年月日□□□□/□□/□□16.死亡日期：年月日□□□□/□□/□□17.流脑疫苗免疫史：⑴无⑵有⑶不详□17.1.如有，接种次数：次⑾不详□□17.2.接种依据⑴接种卡⑵接种证⑶回忆□　17.

3、3.A群多糖疫苗接种时间：第1针：年月日□□□□/□□/□□第2针：年月日□□□□/□□/□□第3针：年月日□□□□/□□/□□　17.4.A+C群多糖疫苗接种时间：第1针：年月日□□□□/□□/□□　第2针：年月日□□□□/□□/□□18.同类（流脑）病人接触史　18.1.发病地点近期是否有同类（流脑）病人：⑴有⑵无⑶不详□　18.2.发病前一周与同类（流脑）病人接触史：⑴有⑵无⑶不详□　18.3.如有接触，接触方式：⑴同住⑵陪护⑶同校⑷同单位⑸其它□　18.4.家庭内同类（流脑）病人：⑴有⑵无⑶不

4、详□　18.5.如周边（同宿舍、同班、同校）有同类（流脑）病人，根据情况填写下表：患者姓名性别年龄与患者关系发病情况二、临床表现　1.主要症状：　　1.1.起病：⑴急⑵缓⑶不详□　　1.2.发热：⑴有⑵无⑶不详□　　1.3.上呼吸道感染症状：⑴有⑵无⑶不详□　　1.4.头痛：⑴剧烈⑵轻微⑶无⑷不详□　　1.5.恶心：⑴有⑵否⑶不详□　　1.6.呕吐：⑴有⑵否⑶不详□　　1.7.抽风：⑴有⑵否⑶不详□　　1.8.惊厥：⑴有⑵否⑶不详□　　1.9.神志：⑴清楚⑵嗜睡⑶烦躁⑷昏迷⑸不详□　　1.10.其它症

5、状：　2.主要体征：　　2.1.体温：℃　　2.2.面部、唇周色泽⑴苍白⑵发绀⑶正常□　　2.3.皮肤出血点⑴较多⑵较少⑶无⑷不详□　　2.4.如有，其部位是：⑴四肢⑵躯干⑶其它：□　　2.5.皮肤瘀点、瘀斑⑴较多⑵较少⑶无⑷不详□　　2.6.颈项强直：⑴有⑵否⑶不详□　　2.7.意识障碍：⑴有⑵无⑶不详□　　2.8.角弓反张：⑴有⑵无⑶不详□　　2.9.前卤隆起：⑴有⑵无⑶不详□　　2.10.克氏征：⑴有⑵无⑶不详□　　2.11.布氏征：⑴有⑵无⑶不详□　2.12.其它体征：3.诊疗情况3.1病人隔

6、离⑴有⑵无⑶不详□3.2如有隔离，隔离地点：⑴医院⑵在家⑶其它：□3.3使用抗生素类药物：⑴有⑵无⑶不详□　　3.4使用药物名称：□　　3.5使用效果：⑴有效⑵效果不明显⑶无效□3.6转归：⑴痊愈⑵好转⑶未好转⑷恶化⑸死亡□三、实验室检验结果1.血常规：⑴有⑵无□　1.1.检验日期：□□□□/□□/□□　　1.2.血液白细胞总数个/L；　　1.3.中性粒细胞％2.脑脊液常规：⑴有⑵无□2.1.脑脊液标本采集日期：年月日□□□□/□□/□□2.2.检验日期：□□□□/□□/□□　　2.3.外观⑴清晰⑵微

7、混⑶混浊□　　2.4.脑脊液蛋白质g/L（正常值<0.45g/L）⑴正常⑵增高□　　2.5.白细胞个/μL(正常值0-15/μL)⑴正常⑵增多□　　2.6.葡萄糖mmol/L⑴正常⑵减少⑶增高□　　2.7.氯化物mmol/L⑴正常⑵减少⑶增高□　3.病原培养:⑴有⑵无□　3.1.脑脊液⑴有⑵无□　　　3.1.1Nm培养结果⑴阳性血清群⑵阴性⑶未查□　　　3.1.2Nm特异抗原检查⑴阳性血清群⑵阴性⑶未查□　　　3.1.3Nm特异DNAPCR⑴阳性血清群⑵阴性⑶未查□　　3.2.血液或出血点⑴有⑵无□　

8、　　3.2.1标本采集日期：年月日□□□□/□□/□□　　　3.2.2Nm培养结果⑴阳性血清群⑵阴性⑶未查□　　　3.2.3Nm特异抗原检查⑴阳性血清群⑵阴性⑶未查□3.2.4Nm特异DNA检查⑴阳性血清群⑵阴性⑶未查□3.3.咽试子⑴有⑵无□　　3.3.1标本采集日期：年月日□□□□/□□/□□3.3.2Nm培养结果⑴阳性血清群⑵阴性⑶未查□　3.4.尿液⑴有⑵无□　　3.4.1标本采集日期：年月日□□□□/□□/□□　　3.4.2Nm特异抗原检查⑴阳