流行性脑脊髓膜炎流行病学个案调查表

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1、流行性脑脊髓膜炎流行病学个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1基本情况1.1病例报告单位：1.2病例报告日期：年月日1.3县(区)级接到报告日期：年月日1.4患者姓名：，如是儿童其父亲姓名：，母亲姓名：联系电话：1.5患者性别（1）男（2）女□1.6患者年龄出生日期：年月日（阳历）或：岁月龄1.7患者户口地点：省市县（区）1.8患者现在详细住址：省市县（区）乡镇（街道）村委会（居委会）村民组（居民组）2发病基本情况2.1发病时间：年月日（阳历）2.2发病地点：省市县（区）乡镇（街道）村委会（居委会）村民组（居民组）2.3发病地点近期是否有同类病人（1）有（2）无（3）不详□2.

2、4与同类病人接触（1）有（2）无（3）不详□2.5如有接触，接触方式（1）同住（2）陪护（3）同校（4）同班级（5）其他□2.6家庭内同样的病人（1）有（2）无（3）不详□2.7如家庭内有同样的病人，根据情况填写下表患者姓名性别年龄与患者关系发病情况2.8流脑多糖疫苗接种史（1）接种次数：次（2）不详□2.9首次就诊单位：医院属（1）省级（2）市级（3）县(区)级（4）乡级（5）其他□2.10首次就诊日期年月日3主要临床表现3.1发病初期上呼吸道症状（1）有（2）无（3）不详□3.2突然高热（1）有（2）无（3）不详□3.3头痛（1）有（2）无（3）不详□3.4皮肤黏膜淤点、淤斑（1）

3、有（2）无（3）不详□3.5皮肤如有黏膜淤点、淤斑，其部位是（1）四肢（2）躯干（3）其他□3.6意识障碍（1）有（2）无（3）不详□3.7脑膜刺激征（1）有（2）无（3）不详□3.8其他：4实验室检查4.1血常规采血时间：年月日结果白细胞：×109/L中性粒细胞4.2脑脊液采集时间：年月日4.2.1压力：mmHg4.2.2外观（1）浑浊（2）清（3）其他□4.2.3白细胞：×109/L中性粒细胞4.2.4蛋白：g/L4.2.5糖：mmol/L4.2.6氯化物：mmol/L4.3细菌学4.3.1脑脊液培养脑膜炎奈瑟菌（1）阳性（2）阴性（3）末检查□4.3.2血液培养脑膜炎奈瑟菌（1）

4、阳性（2）阴性（3）未检查□4.3.3出血点（淤点）脑脊液涂片革兰阴性双球菌涂片（1）阳性（2）阴性（3）末检查□培养（1）阳性（2）阴性（3）未检查□4.3.4其他：5主要诊治情况5.1病人隔离（1）是（2）否□5.2如隔离，隔离地点（1）医院（2）在家（3）其他□5.3如住院，住院时间：年月日5.4如住院，医院名称：5.5医院级别（1）省级（2）市级（3）县(区)级（4）乡级（5）其他□5.6使用磺胺类药物（1）是（2）否（3）不详□5.7使用其他抗生素（1）是（2）否（3）不详□5.8其他药物：5.9转归（1）痊愈（2）好转（3）末好转（4）恶化（5）死亡□5.10如死亡，死亡日

5、期：年月日6小结：调查者单位：调查者：审查者：调查日期：年月日