药物相关性肾小管间质疾病诊治进展课件

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1、药物相关性肾小管间质疾病诊治进展上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科王琴2009-6流行病学在新药不断涌现、药物广泛应用，药物导致肾损害的相关报道越来越多：在医院获得性急性肾损害(AKI)病例中约占8-60％；SchetzM.CurrOpinCritCare.2005在重症监护病房急性肾衰竭(ARF)病例中约占19-25％;PannuN.CritCareMed,2008在慢性肾脏病(CKD)基础上发生ARF的病例中约占35％;ZhangL.ClinNephrol.2005在上海地区综合性医院住院ARF患者约占28

2、.9%；上海市急性肾衰竭协作组：车妙琳，严玉澄等.中华医学杂志.2009药物性肾损害的分类肾小管间质损伤(DAIN)急性肾小管间质损伤慢性肾小管间质损伤肾小球损伤肾血管损伤谌贻璞.ChineseJoumalofMedicinalGuide,2008药物相关性急性肾小管间质疾病常见致病药物抗微生物药（β-内酰胺类抗生素、磺胺药、利福平等）解热镇痛药（NSAIDs、COX-2抑制剂等）抗惊厥药（卡马西平、苯巴比妥等）利尿药(呋塞米、氢氯噻嗪、氨苯喋啶等)抗溃疡药（法莫替丁、西咪替丁、奥美拉唑等）其他（别嘌呤醇、华法令

3、等）发病机制包括体液免疫和细胞免疫药物作为半抗原与肾小管基底膜结合，改变肾脏自身蛋白的免疫原性，诱发机体免疫反应；JeromeRossert.KI,2001发病机制细胞免疫主要涉及巨噬细胞及T细胞；体液免疫主要导致嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润及局部补体活化。www.themegallery.com诊断较为公认诊断标准：近期有过敏性药物用药史全身过敏反应NSAID类药导致不常见尿检查异常 无菌性白细胞尿(包括嗜酸性粒细胞尿)可伴白细胞管型镜下血尿或肉眼血尿，轻度至中度蛋白尿(NSAID引起者蛋白尿可达重度)短期内出现

4、进行性肾功能减退,近端和(或)远端小管功能部分损伤及肾小球功能损害。B超示双肾大小正常或偏大凡具备以上1，2及3和(或)4者，临床诊断可以成立非典型病例常无2，必须依靠肾活检病理检查确诊病理A.急性肾小管坏死（HE）B.肾小管空泡样变性（HE）L.J.McWilliam.CurrentDiagnosticPathology.2007病理C.间质性肾炎伴随淋巴、单核细胞，嗜酸性粒细胞浸润（HE）D.间质性肾炎伴随肉芽肿形成（HE）L.J.McWilliam.CurrentDiagnosticPathology.200

5、7诊断DAIN患者肾脏摄取67镓的核素扫描为阳性。有助于DAIN诊断。JeromeRossert.KI,2001治疗去除病因立即停用引起变态反应的药物，避免再次使用。部分病人停用可疑药物后肾功能几天内可恢复;营养及支持治疗DAIN可致ARF，而ARF常伴有蛋白质高分解代谢，加上入量限制可致营养不良,应予营养支持。须积极处理水、电解质、酸碱的紊乱,如有肾脏替代指针可予以肾脏替代支持治疗；www.themegallery.com治疗肾上腺皮质激素治疗血清肌酐轻微升高，或停药3～5天肾功能显著恢复的病人，多无需激素治疗强

6、的松30～60mg/d,至少连续应用4周重症肾衰竭者，可甲强龙0.5g/d连用3天,然后改为口服强的松,并逐渐减量,维持2～4个月对不适合肾活检，而临床高度怀疑DAIN者可用强的松1mg/(kg·d)口服2～3周，作为诊断性治疗早期应用,短疗程多中心、回顾性研究61例肾活检证实为DAIN激素治疗组vs无激素治疗组EGonzalezetal.KI.2008完全缓解组vs部分缓解组EGonzalezetal.KI.2008激素治疗时机与最终血清肌酐EGonzalezetal.KI.2008激素治疗无效单中心、回顾性研究

7、12年间肾活检患者证实AIN激素治疗组vs保守治疗组MichaelR.Clarkson1.NDT.2004治疗4.细胞毒药物对糖皮质激素没反应或肾活检显示无或轻度间质纤维化者，可予糖皮质激素治疗的2周内加用细胞毒药物[如CTX2mg/(kg·d)]配合治疗，如果用药5～6周肾功能仍无改善，则停药。如果肾功能有改善则继续用环磷酰胺1～2个月，并逐渐减糖皮质激素使用免疫抑制药前最好进行肾活检确诊DAIN，因为当病变超过10～14天即可出现肾间质纤维化，此时使用免疫抑制药则弊大于利细胞毒类药使用时间不宜过长,防止药物副反

8、应KellyCJ.TheKidney.2004PreddieDC.ClinJASN.2006治疗促进肾小管上皮细胞再生冬虫夏草:刺激小管上皮细胞表皮生长因子(EGF)的表达;诱导小管上皮细胞c-myc高表达;减轻溶酶体损伤;保护Na-K-ATP酶活性;改善血流动力学和能量代谢促红细胞生成素:减少小管上皮细胞凋亡,促进再生;维持血管内皮完整,直接刺激内皮细胞有