创三甲门诊管理与医院评审

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1、门诊管理与医院评审董玉娥依法执业医疗安全诚信执业一类指标：行风建设重大事件指令性任务六项内容共15个检查点，底线。评审指标的框架结构综合管理二类指标：　质量管理技术水平指标的框架结构医院服务管理患者安全目标三类指标：医疗质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进综合管理284项内容达标率90％指标的框架结构二类指标及检查方法二类指标：适用于不同等级的医疗机构。作为等级医院的基本指标，涵盖不同等级医院的非同质化管理要求及具有等级区分的终末指标。二类指标的达标要求1、每项含若干要点，每一项目中若有一要点不符合要求，则该项为不合格2、“综合管理”、“质量安全”两部分合并计算合格率

2、三级医院：85项须77项达标二级甲等：81项须73项达标二级乙等：77项须69项达标（若未设病理科，则75项须68项达标）3、“综合管理”“质量安全”“技术水平”合格率≥90%为达标，合格率低于90%且大于85%，可降级确认或延缓一年评审二类指标检查方法及时间要求1、指标逐条检查（台帐、资料、现场）2、台帐、资料的年限：1）科研课题、继续教育、医疗事故、职务犯罪等内容从评审当年往前推五年；2)技术指标评审前二年；3)“评审前一年”指评审时往前追溯一年或评审上一年度；4）病历：2010、9后入院的出院病人；5）动态指标如床位、人员、职称、学位的配置查评审前季末报表。三类指标

3、及检查方法三类指标：适用于各级医疗机构的同质化评价指标涵盖行政管理、医疗管理、护理管理、医技管理、服务流程管理、患者安全管理、后勤保障等重点在具体实施、检查反馈及持续改进过程中三类指标四种检查形式三类指标必查部分三类指标打包抽查部分模拟急诊案例检查模拟三级查房必查项目（72条评审内容）（50%）医院服务管理（28条）患者安全目标（24条）病历书写质量（20条）打包抽查项目（65评审内容）必须逐项逐条检查检查评价方法带“*”标记的“检查要点”运用PDCA的管理法则进行评价无“*”标记的“检查要点”，采用常规法进行评价带“*”标记的“检查要点”运用PDCA的管理法则进行评价。

4、具体记分方法如下：3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；2分：有计划、制度和规范，全部实施，但未开展检查反馈；1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善；0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。无“*”标记的“检查要点”，采用常规计分方法：3分：优，2分：良，1分：中，0分：差二类指标与门（急）诊有关的主要内容第17项：公共卫生任务开设慢病（高血压病、糖尿病、精神疾病、骨质疏松）门诊，其中高血压、糖尿病、骨质疏松可由专科门诊兼，精神疾病门诊需单列。（尚未配备精神专科医师的医院，可有医学背景的医务人员承担心理咨询门诊）现场查看第

5、51、52项：三个满意度调查1）门诊患者、职工满意度：检查组现场、随机调查2）出院病人满意度：随机抽查上月出院连号病人100名，发放信件（评审办公室委托浙江省医院协会收）第59项：预约诊疗。2种以上预约服务形式，本院门诊患者预约率逐年递增10%。现场预约测试。（从专家逐步向普通门诊推进）三类指标与门（急）诊有关的主要内容门诊1、服务流程（医疗区域分布、出入院流程）医疗信息(透明诊疗信息、服务信息、价格信息）、2、预约诊疗服务：制度、管理、流程、实施、数量3、门诊管理：核心制度、承诺服务、门诊质控布局合理，具有良好服务环境和就诊的流程有门诊管理制度及可操作的具体措施.患者就

6、诊频率高、辅助检查项目使用频率高的相关科室整合，保障患者能够获得门诊范围内连贯的可及的服务.检验、放射、超声、内镜、病理、心电等医技科室实行限时承诺服务(现场查看限时承诺服务的公示、并追踪执行情况，无承诺0分；承诺不能兑现1分；虽有承诺但需要长时间排队或预约时间太长2分；限时承诺、不断改进3分。)落实门、急诊预检分诊及传染病报告制度有发热患者筛查的流程，并公示。发热门诊、肠道门诊等感染性疾病门诊应独立设置，物流、人流分流；诊室有良好的通风消毒；其消毒要符合相关规定，避免在患者与疑似病例中交叉感染。对疑似和确诊的传染病病例要做好登记工作，并及时向上级部门报告。(现场查看传染

7、病的登记及上报情况，从登记本或电子日志中检查传染病患者管理，是否及时、准确填写传染病报告卡及网络直报。)合理配置门诊的专业技术人员，落实专科门诊、专家门诊医师资格准入的制度三级医院门诊出诊医师为主治及以上职称医师，二级医院应为高年资初级及以上职称医师。(在5个设有病房的专科中随机抽取评审前一月出门诊医生职称)有健全的专家门诊、特需门诊准入、退出制度，具可操作性。(制定专家门诊准入退出制度，有考核细则并且落实，提供一年内准入及退出专家名单。无规定0分；有制度但基本不落实1分；有实际操作，但只有准入而无退出机制2分；按要求落实3分