解读中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010课件

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1、解读中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010中国脑血管指南20101.2008年4月脑血管病学组扩大会通过修订原则（长沙）2.2008年8月神经病学常委会通过修订版初稿框架（长春）3.2009年1月脑血管病学组扩大会通过修订版初稿（肇庆）4.2009年2月神经病学分会常委会讨论修稿（武汉）5.2009年5月脑血管病学组组长扩大会讨论修稿（北京）6.2009年8月神经病学常委会通过指南修订稿（北京）7.2009年10月神经病学年会报告修订稿并讨论(北京)8.2009年12月脑血管病学组组长指南订稿会(上海)9.中华神经科杂志送多人审稿,已在201

2、0年2期发表指南修订过程在神经病学分会领导下,老专家指导下,脑血管病学组成员共同努力下，在上版基础上进行了认真慎重的修订证据收集与评价+专家共识，多次讨论并广泛征求意见（包括一线年轻医生等各级医生），力求既符合国情又与国际接轨修订方法与原则常见问题此版指南与既往版本及发达国家指南有何不同?如何理解指南中的模糊(灰色)部分？临床实践中具体如何使用指南?怎样理解急性期定义?急性缺血性卒中诊断的时间界限?急性期血压如何处理?溶栓中的模糊部分怎样理解?抗血小板治疗中的疑问?抗凝治疗的疑问?没有指南怎么办?此版指南与既往版本有何异同?多数内容是相同的,

3、有一些更新不同点：-介绍了制定指南的原则和方法-有一对一的参考文献-以疾病的全程处理为纲此版指南与发达国家指南有何异同?多数内容是相同的,有些内容反映了中国国情不同点：-制定指南方法坦率承认共识的作用-有一些国内特有疗法及研究指南内容与形式前言(指南修订方法与原则)院前处理:尽量减少时间延误急诊室诊断及处理:尽快做CT,溶栓准备卒中单元急性期诊断与治疗一、评估和诊断二、一般处理三、特异性治疗四、并发症处理原则：科学性与实用性相结合参考了美国卒中协会(ASA)、欧洲卒中组织(ESO)及其他多个国家的相应标准与发达国家相比，在推荐强度中更坦率承认

4、了专家共识的作用以反映我国当前的公认情况（国情）推荐强度与证据等级标准A级--多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；多个或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）B级--至少1个较高质量的随机对照试验C级--未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究，或病例对照研究D级--无对照的系列病例分析或专家意见治疗措施的证据等级（A最高，D最低）诊断措施的证据等级（A最高，D最低）A级--多个或1个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）B级--至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标

5、准和盲法评价（较高质量）C级--回顾性、非盲法评价的对照研究D级--无对照的系列病例分析和专家意见I级推荐--基于A级证据或专家高度一致的共识较确定,多数可选择II级推荐--基于B级证据和专家共识不太确定,个体化选择III级推荐--基于C级证据和专家共识更不确定,慎重选择IV级推荐--基于D级证据和专家共识最不确定,非常慎重选择推荐强度（I级最强，IV级最弱）临床实践中具体如何使用指南?证据充分并可靠时多依靠证据证据不足时共识和经验起较大作用主要看推荐强度，证据等级供参考例:不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给

6、予口服阿司匹林150～325mg/日(I级推荐，A级证据)。使用方法急性期治疗的4个I级推荐，A级证据卒中单元阿司匹林3小时(3-4.5小时美B欧A)内rt-PA静脉溶栓48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行去骨瓣减压手术如何理解指南中的模糊之处？指南中出现的一些模糊性表达：如一般、尽早、数小时、比较、尽可能和最好等体现了科学性与个体化科学性：说明目前证据和共识缺乏不能明确界定个体化：使医生有个体化处理的空间如何理解急性期的时间界定？一般指发病后2周内（多数）轻型可为1周内重型可为1个

7、月内个体化掌握，适时启动二级预防IV急性期诊断与治疗一、评估和诊断：急性缺血性脑卒中的诊断可根据：1.急性起病；2.局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；3.症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应证选择患者）；4.脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；5.脑CT或MRI有责任梗死病灶符合1-5条：确诊型（definite)；符合1-4条：可能型（possible);诊断急性缺血性脑卒中的时间界限?主要是与TIA鉴别（症状持续时间的界定）以往观点：24小时。但溶栓治疗的时间窗有限，等24小时不现实新的TIA定义取消了时间限定，区别脑梗死

8、还是TIA关键是看影像上是否存在组织学病变，有影像学责任病灶时（如DWI异常）不必等24小时即可以诊断脑梗死(Stroke,2009;40:2276-2293)但没