病案首页的规范化管新理课件

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1、白水县医院王红侠病案首页规范化管理与质量控制住院病案首页质量管理目的为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。住院病案首页数据填写基本要求为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，卫计委2011年11月1日下发了《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）中《住院病案首页部分项目填写说明》的基础上，2016年5月31日组织制定了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住

2、院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》住院病案首页数据填写基本要求住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。病案首页的规范化管理－医院精细化管理的基石数据是医院精细化管理的基础数据可以反映医院管理的方方面面，据此调整医院管理的策略和流程数据完整和准确是保证医院精细化管理准确无误的基础病案首页的规范填写病案首页的制定与修订1990年3月20日，卫生部卫

3、医司字（90）第15号，关于医院使用统一的病案首页的通知，要求使用ICD-91993年，国家标准局：疾病分类与代码：GB/T14396-1993，等效采用世界卫生组织WHO-(ICD-9)2001年，中华人民共和国卫生部,卫医发【2001】286号,关于修订下发住院病案首页的通知,明确要求,住院病案首页填写要采用ICD-10和ICD-9-CM-32001年，国家标准局：疾病分类与代码GB/T14396-2001等效采用世界卫生组织WHO-(ICD-10)住院病案首页（2012版）2012年1月1日全国开始应用2016年5月31日组织制定了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住

4、院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》内容：患者基本信息住院过程信息诊疗信息费用信息：主要为财务数据及管理项目指标项目有增有减（结合我院工作需要，增加了临床路径管理、出院情况）基本信息诊疗信息诊疗信息费用信息住院过程信息住院过程信息117个项目填写齐全、准确住院病案首页各项目1、医疗机构信息2、患者基本信息---患方提供3、医疗信息(住院过程信息和诊疗信息)---医务人员4、住院费用---财务部门病案首页填写基本要求一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行

5、。二、签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。三、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。四、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。五、病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。六、不得有空项，需全部填写。认真、准确、逐项填写。病案首页填写基本要求医疗机构填写说明医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。医疗机构组织机构代码：经《医疗机构执业许可证》登记

6、的，并按照特定编码体系填写的代码。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。患者基本信息—医疗付费方式医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）9.其他；10.孕免。指标：医保、农合所占比例。医保农合支付政策对医院的影响一、健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不

7、填写二、“第N次住院”：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。三、病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。四、住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号。患者基本信息--健康卡号、第次住院、病案号患者基本信息--姓名、性别、出生日期、国籍姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称性别：1.男2.女《人的性别代码》（GB/T2261.1-2003）0未知的性别9未说明的性