《儿科学精品教学资料》儿科病史和体检（见习）课件

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1、儿科病史书写和体格检查上海儿童医学中心2015.10.23目的掌握儿科住院病史的采集、书写掌握儿童体格检查的内容、特点及临床意义住院病史书写病史的重要意义指导患儿疾病的诊断方向与治疗方案评估医生诊断思路和治疗水平总结医疗经验的宝贵资料反映医院、科室的医疗和教学水平------医院等级评审的重要项目具有法律效力的重要证据病史书写的重点儿科住院病史-----着重掌握主诉和现病史的书写数据采集分析、整理梳理主线一份优秀的病史可以体现美剧般的层次结构和福尔摩斯般的逻辑推理及时完成！如何采集数据(病史资料)？简单的自我介绍，获取家长信任耐心听取家长叙述有重点地提问不要进行诱导及暗示尊重患

2、儿，保护患儿及家长的隐私应体现医生对患儿及家属的人文关怀分析、梳理病史的基本原则客观准确及时完整病史“范文”主诉：发热、咳嗽3天，加重伴气急1天现病史：患儿于12月1日晨起发热，38.5-39.5°C(肛温)，同时伴有咳嗽，为阵发性干咳。病初自服小儿止咳糖浆无好转。今起咳嗽加重，伴气急，遂来我院急诊，拟“肺炎”收入院。起病以来精神食欲渐差，尿色黄，大便每天1次。如何评价“范文”？对“主诉”和“现病史”的具体要求？主诉－就诊的主要诉求反映主要症状和发病时间------就诊的主要问题简明扼要，一般不超过20字与诊断相呼应，即通过主诉能体现患儿的初步诊断主诉如同电影票，包括剧名、时间和地

3、点！主诉－反映初步诊断发热、咳嗽5天，气促1天（肺炎？）浮肿伴解泡沫尿5天（肾病综合征？）发热伴头痛、呕吐一天（中枢感染？）对“范文”的反思－合格的主诉主诉：发热、咳嗽3天，加重伴气急1天反映主要症状和时间，以及可能的病变部位简明扼要初步诊断：肺炎？现病史－围绕主诉展开描述现病史应围绕主诉详细、确切和客观地描述发病全过程一般分以下部分：可能的病因和诱因－天灾、人祸详细描述疾病主要症状的演变过程－剧情的主线对疾病并发症和需鉴别诊断的症状进行描述－剧情的付线对治疗的简单描述－救世主在哪里对发病过程中饮食和两便情况描述现病史－围绕主诉展开描述容易出现的错误：症状中以医学术语代替客观描述，

4、如昏迷、黄疸、瘫痪等时间描述不统一遗漏重要的阴性症状报流水账现病史应着力体现医生临床逻辑思维病史“范文”主诉：发热、咳嗽3天，加重伴气急1天现病史：患儿于12月1日晨起发热，38.5-39.5°C(肛温)，同时伴有咳嗽，为阵发性干咳。病初自服小儿止咳糖浆无好转。今起咳嗽加重，伴气急，遂来我院急诊，拟“肺炎”收入院。起病以来精神食欲渐差，尿色黄，大便每天1次。对“范文”的反思－现病史？未提供起病前诱因，如呼吸道感染接触史或劳累、受凉等时间描述不统一发热、咳嗽的性质、程度、发作时间、频率？未描述气急的程度缺伴随症状的描述：有无咳痰、咯血、紫绀等对“范文”的反思－现病史缺阴性症状：有无心

5、力衰竭表现，如烦躁、不能平卧等；有无胸膜炎表现如胸痛等缺一般情况：尿量、大便性状，及喂养情况缺治疗情况：如抗生素的应用等缺传染病接触史：结核、麻疹、手足口病等儿科住院病史－一般项目一般项目：正确记录患儿姓名、性别、年龄及联系方式等注意：不同年龄时期的儿童年龄记录要求不同，如几小时，几天，几月，几岁几月儿科住院病史－个人史内容出生史：新生儿需记录胎次、胎龄、分娩方式，有无窒息抢救史、Apgar评分，出生体重，母孕史，包括有无疾病和用药史喂养史：营养不良者需详细询问；婴儿要问喂养方式，如纯母乳或混合喂养等生长发育史：对婴儿及疑有发育落后者需具体描述预防接种史：是否按序按时完成；并根据疾

6、病具体描述，如怀疑结核者，要询问卡介苗的接种情况生活史：居住环境，个人生活习惯，饲养宠物等注意：重点突出儿科住院病史－既往史内容一般不需写系统回顾，只需询问一般情况和有关疾病史，包括传染病史、手术外伤史、食物及药物过敏史7岁以上要写系统回顾，包括呼吸、消化、神经、心血管、泌尿生殖、骨骼运动、血液、内分泌系统等注意：不要遗漏项目儿科住院病史－家族史内容父母亲年龄、健康状况、是否近亲家庭其他成员健康状况，家庭中有无其他人员患有类似疾病有无家族性和遗传性疾病注意：询问应有针对性儿科体格检查体格检查的注意点检查前后要洗手尽量得到患儿信任，必要时等其安静动作轻柔，注意保暖不苛求固定体位检查顺

7、序灵活机动，最后做易引起疼痛的检查重症病例应在生命体征稳定后全面体检对患儿的人文关怀和技巧并重需要准备的教具温度计、血压计、皮尺、听诊器、压舌板、棉扦、叩诊锤、手电筒、手表、玩具等体格检查（一）一般状况：发育、营养、精神状态、脸部表情、反应、面色、体位------反映患儿的病情轻重一般测量：体温、呼吸、脉搏、血压、身高、体重、头围、前囟、氧饱和度等。注意点：体温：口温、腋温、肛温和耳温呼吸和脉搏：各年龄组正常范围不同(《儿科学》p44)血压：合适的袖带宽度（上臂长度的