儿科病史和体检ppt课件

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1、儿科病史采集体格检查浙江大学附属儿童医院概述儿科病史特点注意事项病史采集和体检内容病历书写病史采集儿童病史采集特点：有监护人婴幼儿不会自诉症状，由监护人代诉年长儿童可自诉，但需要引导病史采集注意事项：要同时取得监护人和孩子信任追问和引导，不轻易打断更耐心，细致遇到危重病人时，边询问边抢救病史采集内容一般项目主诉现病史个人史既往史家族史例：咳嗽5天，发热10天。惊厥1次。反复发热20天，咳嗽15天，皮疹10天，恶心呕吐7天，腹痛腹泻5天。反复抽搐1年发现心脏病1年现病史按时间顺序完整、真实再现患病后的全过程包括症状的发生、发展、演

2、变,相关阴性症状包括院外诊断、治疗过程起病后一般状况的描写记录与本病无紧密关系但需同时治疗的疾病现病史主要症状的发生、发展（时间）主要伴随症状，重要的相关的阴性症状（有鉴别意义）病后检查、诊断和治疗病后一般情况(精神睡眠食欲大小便体重性格）询问近期有否传染病接触史记录与本病无紧密关系但需同时治疗的疾病例：现病史：患儿于10天前无明显诱因下发热，热前有畏寒，热后无明显大汗淋漓，10天来持续发热，呈驰张热，热峰39.5℃。6天前出现咳嗽，为阵发性连声咳嗽，干咳少痰，夜咳明显，无犬吠样咳嗽，无鸡鸣样回声。无尿急尿频尿痛，无呕吐，无腹痛

3、腹泻。5天前去当地医院就诊，予“头孢”、“阿昔洛韦”静滴3天，未见效。在当地医院住院，摄胸片示“右下肺炎，右侧胸膜炎”，胸部CT示“右下肺大片密度增高影”，予“头孢哌酮”、“阿奇霉素”、“红霉素”静滴4天，未见效。昨夜乃来本院进一步诊治，查血：WBC8.5×109/L,N53.5%,CRP41mg/L。门诊以“支气管肺炎”收住入院。患病以来精神可，情绪稳定，睡眠良好，食欲减少，二便无殊，无体重改变。主诉：发热10天咳嗽6天例：？现病史：患儿3月前哭吵后首次出现晕厥，表现为双眼紧闭，面色苍白，四肢端冷，肢体无力，唤之不应，患儿自觉

4、头晕，眼前发黑，全身乏力，自觉神志不清，但不能动弹和言语，无口吐泡沫，无大、小便失禁，无四肢强直抽动，无面色发绀，无发热，平躺10分钟缓解。次后分别于5.15、5.17再次出现晕厥，具体情况同前。1天前患儿出现胸闷、呼吸急促，当地医院考虑“癔症”予吸氧、补液后缓解，今来我院，以“晕厥待查”收入院。患病以来精神可，睡眠良好，胃纳一般，无体重改变。主诉：3月内晕厥4次个人史出生史：胎产次出生体重难产史喂养史：母乳混合人工生长发育史：体格智力发育预防接种史:疫苗的名称、时间、次数、有无反应5.生活史既往史主要对过去的健康状况尤其是与现

5、病有关的疾病进行了解包括曾患疾病（尤其是传染病)及诊治情况外伤手术史（输血反应史）药物食物过敏史既往史咳嗽咳痰史、哮喘史、腹痛史、腹泻史、尿频尿痛史、高热抽搐史、出血史、家族史类似疾病近亲结婚父母亲健康状况，三代中有死亡者需注明死因家族性遗传性疾病史传染病接触史其他密切接触者的健康状况体格检查儿科体格检查特点婴幼儿易哭闹，先要取得其信任和合作检查体位不强求一律，增加患儿安全感检查顺序灵活掌握婴儿可坐或抱着，以不影响检查为度年长儿体检时体位要求同成人记录时要按规定顺序，不要漏填体格检查注意事项注意清洁卫生，防止交叉感染态度和蔼，与

6、患儿及其家属沟通动作轻柔，手与听诊器温暖暴露程度适当、注意保暖危重患儿边检查边抢救体检记录：包括阳性和重要的阴性体征儿科体检重点：触诊与叩诊的手法掌握有儿科特点的测量：如头围、前囟、皮下脂肪厚度等要求掌握心、肺、腹视触叩听和神经系统检查内容与方法等。体格检查内容一般状况及一般测量各系统的体格检查儿科专科情况一般状况及一般测量营养发育情况、意识、表情、对周围事物反应、皮肤颜色、体位、病容、合作体重身高体温脉搏呼吸血压各系统体格检查皮肤、黏膜浅表淋巴结头部及其器官颈部胸部胸廓肺脏心脏腹部：望听叩触四肢、脊柱会阴肛门外生殖器血管神经系

7、统一般检查神经反射脑膜刺激征儿科专科情况哭声面色皮肤弹性水肿前囟闭未闭（×cm）平凸凹头围胸围腹壁皮下脂肪眼球活动瞳孔大小对光反应腹壁反射提睾反射毕脱斑其他完整住院病历儿科病史体格检查辅助检查拟初步诊断：规范，完整提出进一步辅助检查和治疗计划检查医师签名完整住院病历儿科病史体格检查辅助检查拟初步诊断：规范，完整，顺序提出进一步辅助检查和治疗计划检查医师签名上级医师查房记录当日病情变化当日体检前一日化验报告上级医师分析：病情分析，诊断,诊断依据鉴别诊断，进一步需要的检查、治疗、观察、注意的问题病程记录要求：自觉症状及一般情况描写病

8、情及体征变化特殊检查适应症与结果、意义重要化验结果与辅助检查结果记载与分析用药指征、疗效、副作用及更改治疗方案理由会诊理由与结果手术适应征、术前谈话、术后记录、治疗前谈话Thankyou