头痛--陈兴泳

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头痛的诊治策略福建省立医院神经内科陈兴泳 目录一、头痛的概述二、头痛的发生机制三、常见头痛的分类与诊治1.偏头痛2.紧张性头痛3.丛集性头痛4.颈源性头痛5.慢性颅脑外伤后头痛6.药源性头痛7.颅内压相关性头痛四、头痛的诊治思路五、头痛病例实战演练 一、概述病人头痛,医生也头痛--------------话说头痛头痛是门诊及急诊最常见的症状和多见的主诉是许多疾病或某些致死性疾病的主要症状之一 概述头痛是常见的疾病，也是许多疾病普遍存在的一种症状我国有近90％的男性和95％的女性一生中有过头痛的体验头痛不仅发生于成人，亦见于小儿 头痛的分类2004年，国际头痛学会（InternationalHeadacheSociety,IHS）将头痛分为三部分：1.原发性头痛多为功能障碍而无结构损害，是最常见的疼痛类型2.继发性头痛局部器质性损害或全身性疾病的一种症状，包括感染、肿瘤、创伤、脑血管病等3.脑神经痛、原发性顔面痛和其他头痛每类头痛又可分为若干亚型，每一亚型仍可继续细分，最多可达四级 二、头痛的发生机制 二、头痛的发生机制血管的收缩与扩张，以及脑血流变化大脑功能障碍脑膜受到炎症、出血和水肿的刺激和牵张颅周及颈项部肌肉收缩异常等脑神经痛觉纤维的活化神经组织中致痛物质增加，如5-羟色胺(5-HT)、内啡肽等 原发性头痛的发生机制1.血管学理论脑血管在头痛的产生过程中起着重要的作用。偏头痛发作前颅内动脉收缩，随之颈外动脉系统扩张2.神经学理论大脑本身功能障碍所致。阈值降低、疼痛感受区域扩大等，出现痛觉过敏、痛觉超敏 三、常见头痛的分类与诊治1.偏头痛2.紧张性头痛3.丛集性头痛4.颈源性头痛5.慢性颅脑外伤后头痛6.药源性头痛7.颅内压相关性头痛 1.偏头痛（Migraine）以发作性血管-神经功能障碍伴反复发生的一侧或双侧头痛，而间歇期完全正常为临床特征临床最常见的特发性头痛发病率约15%，女>男 临床表现典型偏头痛（占15~18%）先兆表现：视觉表现为亮光、暗点、异彩、黑朦、偏盲等（多于头痛前1h发生，持续5-60min)头痛性质：剧烈头痛，呈搏动性或钻痛，常伴恶心、呕吐、畏食；病人面色苍白、精神萎靡、畏光、畏声持续时间：数小时至十余小时，睡眠后消失 普通型偏头痛（占80%）1)先兆表现：不明显，可有胃肠不适和情绪改变2)头痛性质：左右不定，亦可双侧同时发生3)持续时间：持续1~3日 特殊类型偏头痛（占2~5%）1)眼肌瘫痪型偏头痛：同侧眼肌瘫痪，持续数日至数周恢复，多次发作后，瘫痪可持久不愈2)偏瘫型偏头痛：先出现偏瘫和/或偏身感觉减退，后出现同侧或对侧头痛，头痛消退后数日偏瘫症状方能恢复，也可部分残留3)基底动脉型偏头痛：儿童及青春期女性多见，先兆症状包括视觉症状和脑干症状，持续半小时后出现枕部头痛，数小时至数日后消失4)偏头痛等位发作：周期性发生某些症状而无头痛，或与头痛交替出现。如闪光暗点、腹型、偏瘫偏麻、复发性眩晕和精神型 诊断要点据长期反复发作史及家族史，一般诊断不难但需注意与丛集性头痛、其他血管性头痛及癫痫鉴别麦角胺治疗有效则有助于明确诊断 普通型偏头痛的诊断标准1、头痛持续4-72小时2、至少有下列四条中的两条（1）单侧（2）博动性头痛（3）中-重度头痛，限制了其日常活动（4）上下楼梯或类似的活动可加剧头痛3、至少有以下之一：恶心呕吐、怕光怕声4、至少发作5次以上体检无异常，如有异常也与偏头痛无关 典型偏头痛与特殊类型偏头痛1至少发作2次以上2至少有以下中的3条：（1）1次以上可逆性大脑皮质或脑干症状（2）至少有一次先兆超过4分钟或二种以上先兆连续出现（3）先兆不超过60分钟，如有一种以上先兆则时间顺次延长（4）头痛在先兆后出现，但两者之间可有一个超过60分钟的无症状期。3至少有下列一条：（1）体检无异常（2）有异常但与偏头痛无关 治疗要点发作时的治疗1）轻症：非甾体类消炎镇痛药——阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等2）重症：首选麦角衍生物类——二氢麦角胺0.25~1.0mgim麦角胺2~3mg,鼻腔内给药5-羟色胺受体激动剂——舒马普坦、佐米格等 预防发作发作频繁者可选用以下药物预防：1）苯噻啶从0.5mg/d开始，逐渐加至2mg/d2）β受体阻滞剂：普萘洛尔10~40mgp.obid3）钙通道阻滞剂：氟桂利嗪5mgp.oQn 2.紧张型头痛（Tension-typeheadache）是颈部和头面部肌肉持续性收缩而产生的头部压迫感、沉重感和紧箍感。分为偶发性、频发性和慢性紧张型头痛三亚型 病因与病理生理(一)肌肉因素骨骼肌持续性收缩，发生继发性缺血，致痛物质产生增多，从而引起疼痛(二)血管因素小动脉受压、收缩，导致肌肉缺血和疼痛，说明血管运动调节异常是产生头痛的原因之一。血管扩张剂，能明显减轻部分病人的症状；但有40％病人症状加重。(三)精神因素几乎所有病人都有明显的焦虑，74％的病人显著情绪紧张，35％表现为忧郁，说明精神因素占重要的地位 临床特点好发于青年人，女性发病率显著高于男性起病方式：缓慢起病逐渐加重头痛部位：多在两颞、后枕部及头顶部头痛性质：钝痛和束带样紧箍感持续时间：30分钟-7天头痛程度：轻-中度，不影响病人的日常生活伴随症状：失眠、焦虑、忧郁、就医积极 诊断依据A头痛发作至少有10次符合下述B～D标准B．头痛持续30分钟到7天C．至少有下列两项疼痛特点1.压迫或紧箍感(非搏动性)2.中度疼痛，不影响日常生活3.双侧性4.不因爬楼梯或日常活动而加重疼痛D.具有以下两项1．无恶心或呕吐2．不存在畏光和声响恐怖，或仅有一项E．不归因于其他疾患发作性紧张型头痛的诊断标准 慢性紧张型头痛的诊断标准A.头痛平均每个月为15日以上，持续3个月以上（180日/年），且符合B~D各项标准B．头痛可能持续数小时C．至少符合下列疼痛特点中的两项1．疼痛位于两侧2．疼痛性质为压迫性或紧箍性3．疼痛程度为轻度或中度。4．头痛不因上楼梯或类似日常躯体活动而加重。D．具有下列两项1．仅有下列症状之一：恶心、畏光、怕声。2．无呕吐。E．不归因于其他疾患。 治疗(一)药物治疗急性头痛发作用镇痛药物和NSAIDs有效慢性紧张型头痛常用三环类抗抑郁药阿米替林作为首选可选用镇静药、肌松药，但应避免频繁使用含咖啡因药物，以免停药后反跳(二)神经阻滞疗法：星状神经节阻滞、痛点阻滞或枕大小神经阻滞(三)物理疗法能松弛紧张的骨骼肌，缓解紧张型头痛，效果肯定。可选用按摩、经皮电刺激、离子导入治疗等。(四)心理疗法心理治疗应采取不同的方法，让病人知道本病的长期性和可逆性，增强战胜疾病信心。行为疗法和认知疗法均很有用 3.丛集性头痛 3.丛集性头痛丛集性头痛（clusterheadache）常常固定于头部一侧，局限于眼后方，发作时呈爆炸样痛病因尚不清楚，一般认为与生物钟调节失控和组胺释放有关 丛集性头痛的病因不清楚1、生物钟学说：认为是体内生物钟紊乱引起头痛的发生2、组织胺代谢障碍学说3、肥大细胞功能障碍学说4、前列腺素学说 临床特点1.头痛发作呈密集性、间歇性，一般持续2周至3个月，两次发作的间歇至少14天，但一般为几个月2.大多为单侧，少数病人下一个丛集期可转移到另一侧3.发作时有剧烈头痛，难以忍受4.每次发作持续时间短，疼痛最剧烈的时间为10~15分钟，但可维持数小时(15~180分钟)5.伴有明显自主神经症状而无胃肠道症状 诊断标准A至少有5次符合B～D标准的头痛发作B剧烈的单侧眼眶、眶上和(或)颞部疼痛，未经治疗持续15～180分钟C头痛伴有疼痛侧的至少下列一项体征1.同侧结膜充血和(或)流泪2.同侧鼻塞和(或)流涕3.同侧眼睑水肿4.同侧前额和面部出汗5.同侧瞳孔缩小及／或眼睑下垂6.躁动或不安宁D发作频率：从每隔1天1次到每天8次 治疗(一)氧气疗法以面罩吸入100％氧气，10~15分钟后，60％～70％的病人症状可缓解吸氧能使脑血管产生明显的收缩，对抗丛集性头痛发作时的血管扩张(二)药物治疗1.舒马曲坦用于急性发作期。2.碳酸锂每日600~900mg，连服两周为一个疗程。3.美西麦角每日3~4mg，连服5～6个月，间歇1个月。用于慢性丛集性头痛和预防治疗。4.维拉帕米40mg，每日4次，连服4周为一个疗程。5.泼尼松60mg，早晨顿服，连服3天后减量。苯噻啶，丙戊酸钠、NSAIDs对部分丛集性头痛病人有效 （三)神经阻滞疗法在丛集性头痛发作期，神经阻滞对缓解剧烈头痛有较好疗效常采用糖皮质激素泼尼松龙12.5~50mg，或地塞米松5~10mg，加局麻药，行枕下注射，或枕大神经、枕小神经、眶上神经阻滞，颞浅动脉旁阻滞，痛点阻滞和星状神经节阻滞等。 4.颈源性头痛由于高位颈部脊神经（C1~C3）所支配结构的病损所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要临床表现的综合征 病因及病理生理1.解剖学机制颈部或枕部的一个或多个组织结构，如神经（根）、钩椎关节、椎间盘、骨、骨膜、肌肉、韧带、血管等的异常变化，使C1~C3后支、枕大、小神经受到卡压或刺激引起头痛2.机械刺激学说头部过伸、过屈或突然旋转过度可致寰枢关节错位、脱位、小关节变形、关节囊受损、C1、C2、C3和枕大、小神经受压或刺激引起头痛。3.炎症水肿学说椎间盘突出症引起的疼痛与局部炎症、水肿有关；在上段颈椎的损伤、肌肉、韧带等软组织的慢性劳损可产生炎症水肿反应，使C1、C2、C3神经受压或刺激引起头痛 临床表现1.单侧头痛，疼痛首先发生于颈部或后枕部，随之扩散至病变侧的额、颞、顶部及眶部；2.疼痛呈刺痛，阵发性，无搏动性疼痛；3.头痛发作持续时间不定，但常持续数小时；4.颈部活动受限，可伴有同侧肩部及上肢痛；5.可伴有耳鸣、头晕、恶心、呕吐等 诊断标准A.颈部症状和体征1.颈部活动和(或)头部维持不适当体位时,头痛症状加重；2.在患侧上颈段或枕部压迫时，头痛症状加重；3.颈部活动受限；4.患侧颈、肩或上肢呈非根性疼痛，或偶有上臂根性痛症状。B.神经阻滞有显著效果注：根据A1、A2和B即可确诊，A3、A4进一步支持诊断 C.头痛特点1.中度痛，无跳痛及撕裂性疼痛；2.头痛通常起于颈部，然后扩散至枕顶部甚至额部；3.头痛发作持续时间不等，一般数小时至数周，转为慢性时呈持续性、波动性痛；D.其他重要特点1.吲哚美辛、麦角胺类治疗无效；2.女性多发；3.有严重颈部间接创伤史；E.其他的一般特点可伴有耳鸣、头晕、恶心、呕吐等 治疗采取综合治疗方法药物疗法第一线药物为NSAIDs神经阻滞疗法物理疗法经皮电刺激、超激光、磁疗、热疗均可用于颈源性头痛的治疗按摩牵引 5.慢性颅脑外伤后头痛颅脑外伤后头痛持续8周以上者由于慢性颅脑外伤后头痛存在器质性和心理性因素的复杂关系，治疗常常困难每天和长期应用镇痛药也可能导致慢性药物性头痛对慢性颅脑外伤后头痛治疗，应重视心理治疗 6.药源性头痛定义：由药物所引起，对药物有依赖性的慢性头痛病因：1非那西汀及各种合剂：2咖啡因制品：3阿斯匹林和扑热息痛4消炎痛：5可待因：6巴比妥：超过500mg/d就可能引起慢性头痛7抗忧郁剂：阿米替林等8麦角胺咖啡因 药物与头痛的关系1、与药剂量与时间比较，长期用药更易发生药源性头痛2、单药与联合用药比较，联合应用，尤其是固定搭配的药物联合应用更易发生头痛3、偏头痛、肌紧张性头痛、外伤性头痛、更易发生药源性头痛 临床表现慢性持续性头痛，整天都痛，头痛可出现在头部的任何部位，但以头顶部为多，也可出现在额叶、枕叶、颞叶。性质难治述说，服药无效、停药加重伴有心烦、疲乏每天都有头痛，持续20天以上每日都有头痛，持续10小时以上每天使用可能引起头痛的药物20天以上用药无效，停药加重头痛的性质不能述说用镇静剂的量与头痛的频率呈正比 治疗1停药：停药能使40-100%的病人头痛缓解，其注意事项如下：（1）3-5天之内逐渐停药（2）要加强支持2逐步替代：心得安、西比林3治疗反跳性头痛：小剂量阿米替林4密切观察，处理原发性头痛 7.低颅压综合征任何原因引起脑脊液的产生不足或回流过多都可引起低颅压头痛的发生原发性低颅压综合征可能与非特异性炎症引起脑脊液产生不足有关，继发性低颅压综合征则与脑脊液漏有关临床表现为与体位有关的头痛、恶心呕吐、直立性脉缓腰穿检测可发现脑脊液压力低于70mmH2O治疗以增加脑脊液的量、促进脑脊液分沁为主 8.颅内高压性头痛侧卧位脑池脑脊液压力高于200mmHO称为颅内高压由于颅内压力增高引起的头痛称为颅内高压性头痛头痛多数是非特异性的轻-中度头痛，持续性，也可为间歇性，前额为主任何增加颅内压力的动作或姿势，如咳嗽、打喷嚏、用力等都能使头痛加重，头痛在清晨醒来时最明显常伴有恶心呕吐和眼底水肿 四、头痛的诊治思路 头痛诊断的步骤详细询问病史和患者的配合是诊断的关键关注头痛的程度、部位、性质、持续时间和频次有无伴随症状。如：恶心、呕吐、意识丧失、视力障碍等诱发及加重因素缓解因素/精神状态诊疗经过及服药情况家族史/职业史体格检查完全无神经系统阳性体征 头痛的诊断思路是否为单一的头痛？是何种头痛？导致头痛的病因是什么？判断患者头痛背后是否存在危及生命的症状和体征（SAH、脑炎、卒中、夹层A瘤、静脉窦血栓形成等）准确把握头痛的演变过程既往有无类似的发作和（或）用药史有无基础疾病鉴别诊断的必要性 有下列情况之一要考虑继发性头痛,应行MRI检查与既往不同的头痛迄今未经历过的头痛突发头痛神经系统检查有异常发现40岁后首发的典型偏头痛头痛的频率和程度持续加重发作的伴随症状改变新出现与发作有关的精神神症状 头痛诊断中存在的问题问询病史不仔细，漏诊/误诊现象严重对头痛的时程关系及类型特点了解不够过分依赖影像学的检查结果诊断不准确、不科学，大多数医生还在沿用国际上早已取消的“血管性头痛”、“血管神经性头痛”、“混合性头痛”等诊断大多数医生缺乏头痛诊断相关知识 五、头痛病例实战演练 Case1女性,49岁，主诉“间断性左侧搏动性头痛30余年，加重半年余”，4-72h/次发作前无任何先兆近半年来，自觉头痛症状加重，表现为发作次数明显增多，发作持续时间可长达7-10d。每遇发作时，均有心烦意乱、恶心呕吐、畏光怕声，甚或有轻生念头神经系统检查无异常发现诊断？ Case2女性,58岁,主因“间断头痛半月余,加重伴恶心2天”来诊既往有高血压病史3年，系统服用降压药（施惠达），血压控制尚可患者诉：近半月来，时有头痛，以前头部为剧，呈闷胀样，未用药治疗，近2天头痛加重，表现为持续时间延长，并伴恶心感查体：神清语利，神经系统仅见右侧下肢力略弱，余无异常头部MRI检查示:左侧顶部大脑廉旁脑膜瘤,10X7cm,中线结构略移位诊断？ 55THANKS