病例讨论多发外伤讨论课件

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1、“卡文®”杯第一届外科中青年医师综合技能展示大赛【病例讨论】多发外伤讨论作者:张志新医院:济宁医学院附属医院科室:胃肠外科时间:2010.03.01病史资料入院时间：2009-03-2600:30:29性别：女年龄：40岁主诉：车祸外伤后颈部、髋部、右肩部左下肢疼痛伴活动受限6小时。现病史患者6小时前因车祸导致颈部、髋部、左下肢等全身多处疼痛、活动受限，伤后未出现意识障碍，无恶心、呕吐，有胸闷、憋喘，伴右上腹疼痛，伤后即送往梁山县人民医院就诊，给予左下肢石膏固定后急转我院进一步治疗。患者自发病以来神志清，精神差，未进食饮水，持续导尿，未解大便。入院查

2、体神志清，精神差，烦躁，查体不合作，心率105次/分，律齐；腹软，压痛，无反跳痛；右肩胛部肿胀、压痛，右肩关节活动受限，右腕、手淤青，肿胀、压痛，活动受限，左肘关节活动受限；胸廓挤压试验（＋）；骨盆挤压分离试验（＋），右侧腹股沟远端一约0.5cm挫裂口，无活动性出血，左大腿外侧大面积淤青，肿胀，皮肤张力高，左膝肿胀，浮髌征（＋），左小腿、踝部肿胀、压痛、活动受限；右下肢多处淤青，无明显压痛，未及骨擦感，肌张力稍高，肌力约IV级，膝反射活跃，髌阵挛、踝阵挛（－），双侧Babinski（－）。入院时CT检查颈椎CT：CT检查报告：寰枢椎骨折并脱位、右侧肋骨

3、骨折、双侧胸腔积液、双肺下叶挫伤、多发骨盆骨折、盆腔积血、右肩胛骨骨折、颅底占位。（腹腔内目前CT未见明显脏器破裂，但不能排除迟发性破裂可能，出现休克、死亡等）入院前X线检查入院前X线检查X线检查报告左股骨髁上、髁间粉碎性骨折、左内踝骨折、右桡骨远端骨折。B超检查报告：盆腔内大量血块，肝周积血。（1）骨盆骨折开放性骨盆骨折？盆腔积血（2）寰枢椎骨折并脱位（3）左下肢损伤血栓形成？（4）右肩胛骨骨折（5）左肘部挫裂伤（6）胸部外伤右侧肋骨骨折双侧胸腔积液双肺下叶挫伤（7）右腕外伤（8）头面部外伤史右顶部皮下血肿鼻部挫裂伤口

4、腔外伤（9）颅底占位入院诊断讨论：1入院诊断是否全面、准确？下一步如何处理？抢救过程抢救时间：2009-03-2523：25抢救过程：患者入室后，完善血气分析、X片、血常规、凝血常规、血糖、血生化等检查。立即给予患者血浆400ml静滴扩容升压，给予悬浮红细胞4单位纠正贫血等补液补钾治疗。并给予碳酸氢钠注射液300ml纠酸治疗。并给予其它抗感染、止血、保护胃粘膜、肝肾等脏器治疗。并给予甘露醇、地塞米松减轻脊髓水肿等治疗。并急请胃肠外科、肝胆外科、胸外科、神经外科等科室会诊协助抢救治疗。胃肠外科会诊病情及诊疗经过、申请会诊的理由及申请会诊的目的：   

5、 患者以车祸外伤后4小时入院。查体发现患者腹肌紧张，腹部CT、腹腔穿刺有积血，故请贵科会诊协助诊疗。谢谢！会诊意见及建议：病史复习。患者多发外伤入院，不能叙述受伤过程。患者烦躁不安，不能准确叙述症状，诉腹痛不固定，查体不配合,不能明确腹部有无压痛。查体：腹部平坦,腹软，移动性浊音可疑，肠鸣音未闻及，右大腿根部见一直径约0.5cm裂口，挤压见暗红血液，探查裂口在皮下潜血行。腹穿抽出暗红不凝血少许。CT提示盆腔积血，骨盆多发骨折。意见：腹部闭合性损伤？目前无明显腹膜炎体征。处理1.同意贵科诊治。2.禁食水、留置胃管，密切监测血压、血常规变化。3.床旁B超探

6、查盆腹腔积液。4.建议肝胆外会诊。5.我科随诊。会诊时间：2009-03-2602:30:16肝胆外会诊意见病史敬悉。患者因车祸外伤后4小时入院，目前神志清醒，诉下腹部疼痛。查体：神志清，烦躁，查体不合作，腹部平，腹式呼吸存在，下腹部压痛明显，右侧胸部有压痛，脾区无叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音弱。腹穿未穿出不凝血。右侧股部内侧可见直径约0.5cm裂口目前经压迫后已止血。CT提示：盆腔积血，骨盆多发骨折。床旁彩超提示：肝脾无异常，肝肾隐窝未见游离积液，腹腔内肠间隙少量游离积液。血常规：WBC：24.82×10^9/L，HGB71g/L，血淀粉酶正常。

7、初步印象：多发外伤，腹部闭合性损伤？处理：1.同意贵科诊治。2.抗休克治疗，目前腹腔积液少量，彩超提示肝脾无异常，继续密切监测患者腹部体征变化，及时复查血常规、腹腔积液及肝胆胰脾彩超。3.我科随诊。会诊时间：2009-03-2603:07:18入院第2天（2009-03-27）患者目前病情危重，神志恍惚，大便未排。腹软，压痛，无反跳痛。创伤外科吴同申副主任医师看过患者后，考虑患者目前腹肌仍紧张，嘱请胃肠外科及妇科会诊。胃肠外科会诊意见及建议：病史复习。胃肠外科查体：神志不清，腹部稍胀，下腹部腹肌紧张，按压时有痛苦表情。右下腹穿刺有不凝血。意见：目前血红

8、蛋白持续性下降，病人有活动性出血存在，建议行腹部CT检查，明确出血原因。会诊时间：2009-