子宫内膜异位症和子宫腺肌病课件_4

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1、武汉科技大学附属武钢医院妇产科教研室田丽槟第二十五章子宫内膜异位症和子宫腺肌病第一节：子宫内膜异位症定义：子宫内膜组织（腺体和间质）出现子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）。可侵犯全身任何部位，多数位于盆腔脏器和壁腹膜，以卵巢和宫骶韧带最常见。其次是子宫等。3456基本概念育龄妇女最常见疾病1860年，德国病理学家VonRokitansky最先发现。临床表现多年组织学表现良性，但临床行为学上具有类似恶性肿瘤的特点，如：种植、侵袭及远处转移的特点。可引起广泛、严重粘连等具有高度雌激素依赖性

2、，对孕激素敏感。7有关子宫内膜异位症的定义，曾产生过一些混淆和改动。过去习惯上把一切超过子宫腔范围的内膜生长均称为“子宫内膜异位症”。把子宫内膜长入肌层的称为“内在性内膜异位”；把子宫以外的内膜生长，称为外在性内膜异位症。随着认识的深化，发现这两种“异位症”虽然在组织起源上相似之处，但从发病机制、临床表现和处理原则几方面看，均有所不同，因此，近年来多倾向取消内在性子宫内膜异位症。8流行病学育龄期是高发年龄，76%在25~45岁。在妇科手术中(5%~15%)妇科常见病（10%-25%）慢性盆腔疼痛及痛经患者（20%-90%）不孕率

3、（25%-35%）无症状者（3%-43%）9好发因素少育晚育经期长（≥7天）周期短（≤27天）近年来与剖宫产率、人工流产及宫腔操作有关。10一、发病机制尚未完全阐明。为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可以离开原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位生长发展？50多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问题，学者们提出的假说不下十余种，经过时间和实践的验证，主要有以下学说：111.1异位种植学说1921年Sampson首先提出，目前最公认，又称为经血逆流学说。种植途径：1.经血逆流（1921年Sampson）2.淋巴扩散(Han

4、ba1925年提出/Javert1945年证实3.静脉扩散（Sampson1925年提出/Javert1945年证实4.医源性扩散121)先天性阴道闭锁或宫颈狭窄患者常并发内异症2).如剖宫产切口及分娩时会阴切口出现的子宫内膜异位症。3).动物实验也证实经血逆流可形成典型的内异症4）70%-90%妇女有经血逆流，可发现有存活的内膜细胞。支持点：135）发生在腹腔以外的，如胸腔，脐部及四肢等部位病变，不少学者在盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现子宫内膜组织，因而提出子宫内膜细胞可通过淋巴和静脉播散。141.2体腔上皮化生学说19

5、世纪，RobertMeyer提出.依据：卵巢生发上皮，盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来在反复受到经血、慢性炎症和持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织无临床支持近来基因诱导在动物实验成功。151.3诱导学说1955年，Levander和Nomann提出。未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导形成内膜组织。体腔上皮学说延伸兔实验证实，人类无证据。16其他学说遗传因素免疫因素、炎症有关其他因素17二、病理主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，这

6、种异位的内膜没有一个自然引流的通路，因此在局部形成一个内容为经血的大小不等紫褐色斑点和囊性肿物。18大体观：1920212223除卵巢最多见之外，其次为宫骶韧带、直肠子宫凹、子宫后壁下段，这些部位处于盆腔后部低处，与经血中的内膜接触机会多，也是异位症好发部位。早期可见散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节，也可发生直肠前壁与子宫后壁粘连，甚至穿透直肠粘膜，误诊为直肠癌。异位内膜可累及宫颈、卵管等部位。24（1）卵巢：卵巢内异症最多见，80%累及一侧卵巢，50%累及双侧卵巢。由于异位在卵巢的内膜反复出血，形成单个或多个囊肿，内含褐色粘稠

7、状液体，也称卵巢巧克力囊肿。（2）宫骶韧带、子宫直肠窝、子宫后壁下段位置低，是内异症的好发部位。紫色结节粘连子宫直肠窝封闭直肠隔25（3）宫颈表面小的紫蓝色结节（4）输卵管表面紫蓝色斑点，与周围粘连、扭曲，管腔通畅。（5）腹膜除紫色病灶外，还有白色病灶。26272829303132333435363738病理：镜检典型表现子宫内膜组织（腺体+内膜间质）纤维素+红细胞含铁血黄素镜下内异症肉眼正常的腹膜，镜下可看见子宫内膜的腺体及间质，占10%-15%。3940临床表现：症状1.痛经和持续下腹痛2.性交不适3.不孕4.月经异常（月经

8、过多，经期延长，经前点滴出血是异位症患者的常见症状之一（约占15%）5.不孕6.其他特殊症状41临床表现：痛经和慢性盆腔疼痛继发性，进行性加重首日最剧持续整个经期下腹深部及腰骶疼痛疼痛可向会阴、肛门、大腿放射可有直肠刺激症状42性交痛发生率30%深部疼痛见于直肠