妊娠与肾脏课件

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1、妊娠与肾脏王福珍2015.2.9思考24小时尿蛋白定量？血肌酐？血压？妊娠期肾脏解剖及生理1、体积增大，长径增加约1cm肾血容量增加集合管系统扩张肾小球肥大2、机械性梗阻输尿管蠕动减弱子宫压迫妊娠期肾脏解剖及生理3、心搏量增加、外周血管阻力降低血压下降约20-25mmHg后期恢复BP>130/80mmHg可能存在高血压4、血浆容量增加50%，体重可增加12.5Kg“生理性贫血”妊娠期肾脏解剖及生理5、GFR↑有效血浆容量↑Scr>80或Ccr<120ml/minBUN>4.64mmol/l或尿酸>268umol/l可能存在肾

2、脏疾病！6、24小时尿蛋白排出量可达300-500mg/d肾性糖尿常见妊娠对肾脏疾病影响肾功能正常或血Cr<132umol/l转归良好成功率95%Cr132umol/l~264umol/l胎儿存活90%宫内发育迟缓、早产>50%>1/3肾功能进行性恶化不宜妊娠思考原发性慢性肾小球肾炎不同病理类型与妊娠？哪些情况不宜妊娠？妊娠过程中发现肾综，何时终止妊娠？如何治疗？原发性肾小球肾炎与妊娠NS缓解后的微小病变患者，通常顺利FSGS患者妊娠后胎儿风险大小与受孕后血压、肾功能、蛋白尿有关IgA肾病，单纯血尿不是妊娠禁忌，早孕阶段出现

3、明显高血压及轻度肾功能不全患者，胎儿死亡率高膜性肾病妊娠后胎儿预后相对较好膜增殖性肾小球肾炎患者妊娠后胎儿流产、早产率高原发性肾小球肾炎与妊娠大量蛋白尿、未控制高血压不宜妊娠肾功能不全原发性肾小球肾炎与妊娠肾病综合征，不宜妊娠早中期（25周前）：终止妊娠晚期：监测白蛋白、BP、肌酐、尿蛋白定量（可输白蛋白、中小剂量激素，禁用免疫抑制剂硫唑嘌呤除外，适当低分子肝素抗凝治疗，慎用质子泵抑制剂）原发性肾小球肾炎与妊娠NS终止妊娠指征：1、发病孕周早、病程长，孕期监测出现腹水或胎盘功能不良，特别是胎儿宫内发育不良2、妊娠已达34周且

4、合并腹水，治疗效果不好者3、伴有严重合并症，如肾功能衰竭、高血压危象等。思考SLE、LN准备妊娠需具备什么条件？怀孕期间该如何调整用药？产前及产后用药LN与妊娠妊娠期及产后诱发或加重SLE活动期流产↑死胎↑鼓励延迟妊娠，在缓解6月以上，最好2年伴抗心磷脂抗体阳性者流产率高抗SSA/SSB（+）患者胎儿先天性心脏传导阻滞↑LN与妊娠应做到：1、妊娠前半年无狼疮活动，尿蛋白<0.5g/d，肾功能正常2、抗心磷脂抗体阴性3、病情加重需加强治疗，尽快分娩4、产后密切监测血清指标，加强随访LN与妊娠糖皮质激素：孕前已停用者孕期强的松5

5、-10mg/d，孕前强的松5-15mg/d者，孕期加倍，并根据病情活动情况来调整剂量，但不超过60mg/d。严重恶化者，甲泼尼龙60～100mg静滴，以快速控制病情。病情稳定1～2周后逐渐减量，每天减量为总剂量的1/10，减至口服泼尼松(强的松)10～15mg/d作为维持量。为了避免产时或产后SLE病情加重，临产开始泼尼松(强的松)剂量加倍(不超过60mg/d)，并加用氢化可的松100mg静滴，持续至产后2～3天。产后2～4周起逐渐减少泼尼松用量。LN与妊娠羟氯喹---相对安全环磷酰胺---潜在致畸硫唑嘌呤---已发现宫内生

6、长迟缓发生率高，新生儿有暂时性淋巴细胞减少，免疫球蛋白合成明显减低，胸片见胸腺缩小，为保安全应慎用或不用。LN与妊娠阿司匹林----口服阿司匹林50～75mg/d，能降低血小板聚集，预防绒毛微血管血栓形成。但大剂量可增加分娩期失血量，引起胎儿、新生儿凝血障碍及动脉导管早闭导致围生儿死亡率增高。产前5天使用可致新生儿中枢神经系统出血。肝素----有建议对有死胎史者可应用低分子缓释肝素钠注射液(商品名：法安明fragmin)，长期使用无须监测部分凝血活酶时间(FTT)等血凝参数，也无须反复调整药物剂量。用法：200U/kg，1次

7、/d，皮下注射思考糖尿病肾病能否怀孕？多囊肾？ESRD？肾移植？糖尿病肾病与妊娠糖尿病造成早产、畸形、巨大儿、胎儿呼吸窘迫综合征35%可发生先兆子痫不宜妊娠！近年有人认为若肾功能正常，尿蛋白<1g/d、血压正常，不是绝对禁忌症ACEI、ARB---禁忌ESRD与妊娠受孕机会少总透析时间>20h/周，每周5-6天EPO和静脉铁剂安全CAPD与血透无差异危险性高！多囊肾与妊娠多数育龄妇女血压及肾功能正常，故妊娠转归良好。伴高血压的患者胎儿流产、先兆子痫发生率增高无症状性菌尿及尿路感染的机率和严重度升高有颅内动脉瘤的妇女可能增加蛛

8、网膜下腔出血可能肾移植后于妊娠建议：肾移植后至少2年、肾功能稳定，Cr<1.5mg/dl血压正常尿蛋白阴性或微量强的松剂量7.5mg/d，硫唑嘌呤剂量稳定肾移植后与妊娠妊娠期间易并发尿路细菌感染、阴道霉菌感染、弓形虫感染、巨细胞病毒感染及疱疹病毒感染产后应避免母乳喂养泌尿系感染与妊娠1、无