肺栓塞诊治最新研究进展

《肺栓塞诊治最新研究进展》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、【专家观点】肺栓塞诊治的最新研究进展2014-07-31 医脉通呼吸科作者：首都医科大学附属北京安贞医院呼吸与危重症医学科刘双静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)，是一种发病凶险的致死性心肺疾病，严重威胁着人类健康甚至危及生命。近年来国内外的一些大规模的临床研究针对PTE的诊断与治疗取得了循证医学的结果，同时也引发了一些质疑和思考。目前对PTE诊断的同时采用危险分层，为病情评估及制定治疗方案提供了较合理的方法。危险分层首先根据患者血流动力学情况进行评估，将患者分为高危、中危和低危。下肢静脉超

2、声检查可以作为确诊DVT的手段。对于高危和中危的患者超声心动图(UCG)有重要的诊断和鉴别诊断意义。特别是在急诊、危重症患者和心肺复苏过程中具有重要的应用价值。2013年AnnInternMed发表了加拿大学者关于深静脉血栓选择性应用D一二聚体的随机、对照、多中心研究，认为D一二聚体结果应结合临床预测的可能性(C—PTP)来评估。该研究纳入了5家医院1723例首次疑诊DVT的患者，其中860例接受选择性检测，863例接受统一检测。该研究将选择性检测定义为：低中度C—PTP门诊患者进行D一二聚体检测，若D一二聚体<1.0ug／m

3、l且C—PTP为低度，或D一二聚体<0.5ug／ml且C—PTP为中度时，排除DVT；对C—PTP为高度的门诊患者和入院患者不做D一二聚体检测，直接进行静脉超声检查。统一检测定义为：对所有受试者进行D一二聚体检测，D一二聚体水平<0.5ug／ml时排除DVT。3个月后随访发现，2组症状性静脉血栓栓塞症发生率均为0.5％。总体患者中超声检查的比例降低了7.6％，其中低度C—PTP门诊患者比例降低了21.0％，选择性检测的患者中D一二聚体检测比例降低了21.8％，结论认为选择性D一二聚体检测策略对于鉴别深静脉血栓形成更具有优势。D

4、一二聚体检测常用于诊断弥漫性血管内凝血(DIC)、深静脉血栓(DVT)、肺栓塞、心肌梗死及脑梗死等，可用于对血栓性疾病的诊断，也可作为溶栓药物治疗剂量的监控和疗效观察的指标。当结合患者相关深静脉血栓可能性的评估时，诊断将更有特异性。临床判断其患者为低或中度可能性时，D一二聚体有助于排除静脉血栓，而高度可能性时需做进一步影像学检查。2013年7月，JAntCoilCardiol在线发表了美国心脏病学院(ACC)联合其他9个权威医学机构关于无创血管检查室检查合理使用标准，以减少不必要的检查项目并快速使用最有效的检查。根据这一标准，

5、若无疼痛、肿胀等症状，静脉多普勒超声不建议用于筛查上肢或下肢DVT形成，包括长期在ICU住院、骨科术后、处于高凝血状态和D一二聚体检测阳性等的患者。在新标准中，按照8个大类116种情况进行评分，最终分为合理(中位评分7～9分)、可能合理(中位评分4～6分)和不甚合理(中位评分1～3分)。一般有症状和体征时血管检查是合理的，如存在急性单侧肢体肿胀、非关节性下肢疼痛或扪及条索状物、肺栓塞及已存在下肢DVT但出现新的疼痛或肿胀时，下肢静脉超声检查是合理的。然而，静脉疾病的无创检查还需要更多的临床有效性和费用效益性研究。美国波士顿大学

6、医学院Renda等。发现用计算机断层肺血管造影(CTPA)诊断肺栓塞时，可导致肺栓塞过度诊断。他们观察到1998——2006年美国成年人群中肺栓塞的检出率从62.1／10万人上升至112.3／10万人，肺栓塞的发生率增加了80％，而同期肺栓塞的病死率从12.3／10万人略微降低至11.9／10万人。校正年龄后，肺栓塞住院病死率降低了1／3，说明被检出的肺栓塞患者多为非致死性肺栓塞。由于肺栓塞的临床症状及体征缺乏特异度和敏感度，临床医生常越过基于症状和体征的评分系统，直接进行影像学检查。过度诊断的主要危害在于随后产生的抗凝治疗，

7、可能引起药物相关的死亡风险增加。CTPA可发现许多小的肺栓塞，但是否均需治疗尚有待于进一步研究。一项对孤立性亚段肺栓塞进行抗凝治疗的研究结果表明，大出血发生率高达5.3％，而VTE复发率仅为0.7％，该研究建议对于怀疑肺栓塞者，首先应根据wells评分和D一二聚体评估肺栓塞的可能性，当wells评分<4分，D一二聚体水平正常时，不需要进行影像学检查。CTPA敏感度较高，对临床情况稳定的患者建议采用其他检查方法，肺通气／灌注扫描更适合于相对年轻、肺栓塞可能性小及肾功能不全的患者。经超声检查存在DVT的可疑肺栓塞患者无需再进行肺脏

8、影像学检查，因为不管检查结果如何都需要抗凝治疗。对于孤立亚肺段肺栓塞患者建议暂不予抗凝治疗，监测3～6个月内是否出现新的呼吸道症状，并行超声筛查下肢深静脉有无血栓形成，因为抗凝治疗的风险大于获益。患者在接受抗凝治疗前需要知晓风险和获益，以便做出是否进行抗凝治疗的判断。值得关注