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1、急性肺栓塞研究进展肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是由多因素所致的一种常见的、严重威胁病人生命的心血管疾病，其栓子主要来源于深静脉血栓(deepveinthrombosis,DVT)O在西方国家中，PE是在心血管疾病中引起死亡排名第三位的原因，仅次于冠心病和脑卒中⑵。PE的死亡率变化很大，急性PE伴有心脏骤停的病人死亡率可达95%,而无血流动力学变化的病人死亡率v2%。近年来，国外对有静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)高危因素的病人广泛采取抗凝预防措施，使PE的发病率和死亡率明
2、显下降；国内缺乏确切的流行病资料，随着诊断水平提高，发病率有增加的趋势，理应受到重视。一、流行病学流行病学调查表明：深静脉血栓(DVT)的发生率在总人口小约为每年0.5%0,〈20岁罕见发生，但随年龄增加面明显增高，65-69岁每年发生率为1.8%。，85-89岁每年发生率为3.1%。⑷，男性发病率略比女性高1.2：1.0,男性复发率也比女性高叫肺栓塞(PE)的死亡率报道数据并异大，诊断PE后，3个月内的死亡率15.3%-28%⑹。美国一项多因索死亡资料分析显示：在1979-1998年之间，在所有42932973死亡人数中,死亡
3、证明书有PE诊断有572773(1.3%)，其中以PE为死因有194389(33.9%);由于加强了预防和治疗措施，死亡率显著下降，从1979年1.91/万下降到1998年0.94/万⑺。二、静脉血栓栓塞症(VTE)危险因索理解和认识静脉血栓栓塞症(VTE)的危险因素将有助于对深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)的诊断和预防。这些因素包括年龄、环境、病史和遗传因素，见表1。表］.静脉血栓栓症塞（VTE）的危险因素［1,8191分类危险因素年龄年龄＞40岁。环境长期卧床，长期坐轮椅，长距离空中飞行，制动。病史DVT、PE病史，创伤
4、（尤其股骨骨折），癌症，充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺疾患，高血压，心脑血管意外，急性感染，静脉曲张，留置中心静脉导管、起搏器和心脏除颤导线，怀孕，产后期，肢体局部麻痹，血脂异常，肾病综合征，肝素诱导血小板减少症（HIT）,抗磷脂抗体综合征（APS）,贝切特氏综合征（Behcetssyndrome）发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）,骨髓增殖性疾病（MPD）o用药情况:口服避孕药（如他莫昔芬），化疗，抗精神失常药，激素替代治疗，肽咪哌唳酮，静脉药物滥用。手术整形外科（尤其全轆和膝关节置换），膝关节镜检查，普外科（尤英癌症病人手术），
5、妇产科和泌丿來外科（尤其癌症病人手术），神经外科（尤其脑瘤病人手术）。遗传凝血因子VLciden突变，凝血原酶G20210A突变，抗凝血酶III缺乏，蛋白C和蛋白S缺乏，先夭性静脉畸形。注：根据文献［1,8,9］修改三、肺栓塞（PE）的病理生理变化肺栓塞（PE）的栓子主耍源于下肢和骨盆的深静脉血栓，深静脉的栓子脱落后经腔静脉返回右心室，嵌入肺动脉及其分支，引起血液动力学和气体交换界常。PE对血流动力学的影响取决于：①栓子的大小、性质、受累血管的大小和范环②病人原来的心肺功能状况；③机体的神经体液调节能力。除了机械性阻塞外，急性P
6、E导致肺血管收缩因子释放和缺氧，继发肺血管阻力和右室（RV）后负荷增加。RV后负荷突然增加导致RV室扩张和运动功能减退，三尖瓣返流，最后RV功能衰竭。病人出现RV功能衰竭，则全身动脉压迅速地下降,心脏骤停。RV压力超负荷在心脏舒张期也引起室间隔向左移位致左室（LV）充盈受损；伴随左房收缩，室间隔的左移位导致改变正常血流方向，进一步增加舒张期的LV充盈受损。RV压力超负荷也增高室壁张力，增加心肌氧耗，减少心肌氧供导致心肌缺血（图1）。引起气体交换障碍的机制包括通气•血流比例失调、增加死腔和右向左分流。动脉血氧不足和肺泡■动脉梯度增
7、大是第二个最常见的气休交换障碍。过度换气引起低碳酸血症和平友好呼吸性碱屮毒。高碳酸血症提示存在有大的PE,导致解剖和生理性死腔均增大并损害了每分通气量。图1.肺栓塞的病理生理变化⑻四、肺栓塞(PE)的临床表现和预测PE发病隐匿或突然，缺乏特异性的临床症状和体征，加之栓子大小、栓塞部位和病人状况等因素的不同，临床表现千差万异，易误诊和漏诊。可以从无症状到血液动力学不稳定，甚至发生猝死。主要表现为呼吸困难、气促，尤以活动后明显；可出现胸膜炎样或心绞痛样胸痛，咯血为少量，大咯血少见；咳嗽和心悸；大的致命PE时，病人表现为烦燥不安、惊恐
8、、濒死感，甚至于昏厥为唯一或首发症状。部分病人有DVT的症状如患肢痛、肿胀和压痛，但临床上发现存在DVT的症状的病人50-80%,无PE表现，而有PE表现的病人80%无DVT的症状⑼。PE最常见的体征是呼吸急促和呼吸濒率增快，可有发组；可表现为心率增快、血压变化
