急性脑梗死的溶栓及抗栓治疗ppt课件

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1、急性脑梗死的溶栓及抗栓治疗通州区人民医院神经内科黄进流行现状全国每年新发脑卒中约200万人：每年死于脑血管病约150万人存活患者中，致残者约占40％。30天和5年的死亡率分别为17%和40%。全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100亿元以上脑梗死约占全部脑血管病的70%脑卒中危险因素不能干预的因素：性别、年龄、人种、种族、镰状细胞病、纤维肌性发育不良和遗传能改变的因素:1.个体不良生活方式：吸烟、饮酒、少运动、肥胖、饮食结构不合理；2.高血压、糖尿病、心脏病、高胆醇血症、颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、偏头

2、痛史和口服避孕药等动脉粥样硬化形成危险因素吸烟高血压高脂血症其他(糖尿病,凝血功能异常,高半胱氨酸血症等。)脂质斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化血栓形成:病理过程阻塞急性事件栓塞慢性缺血动脉粥样硬化斑块斑块产生裂隙或完全破裂血栓与粥样斑块融合血栓脱落稳定性斑块血栓形成冠状动脉疾病脑血管疾病外周动脉疾病3.8%11.9%3.3%症状性粥样硬化的分布24.6%19.2%7.3%29.9%3.8%11.9%3.3%急性期治疗治疗原则：防止血栓进展减少梗死范围调整血压防治并发症急性期治疗急性期治疗改善脑血循环神经保护中

3、医中药其他疗法溶栓抗血小板改善脑血循环扩张血管扩容抗凝降纤临床应用研究较多且取得较大进展溶栓治疗:rt-PA、UK降纤治疗:东菱迪夫、降纤酶抗凝治疗:低分子肝素、华法林抗血小板治疗:阿斯匹林、氯吡格雷、噻氯匹定溶栓治疗溶栓只有一条最简单的原则：“TimeisBrain”参与溶栓小组的所有成员在任何时间都必须牢记这一原则溶栓药物第一代：链激酶(SK)、尿激酶(UK)第二代：重组组织型纤溶酶原激活物;tPA、rtPA、单链尿激酶纤溶酶原激活物(sCUPA)第三代：抗体靶向溶栓药；①抗血小板膜受体靶向溶栓药物②阿太普

4、酶与尿激酶的突变体③从动物(如吸血蝠)或细菌(如金葡菌)中提取物；葡激酶溶栓治疗推荐意见对缺血性脑卒中发病3h内(1级推荐，A级证据)和3～4．5h(Ⅰ级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证、禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗rtPA0.9mg／kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10％在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h用药期间及用药24h内应严密监护患者(Ⅰ级推荐，A级证据)中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014溶栓治疗推荐意见发病6h内缺血性卒中的患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给

5、予尿激酶，应根据适应证、禁忌证严格选择患者尿激酶100万—150万IU，溶于生理盐水100—200m1，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者(Ⅱ级推荐，B级证据)中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014溶栓治疗推荐意见可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(1级推荐，C级证据)。发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅰ级推荐，B级证据)中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014溶栓治疗推荐意见由后循环大动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合

6、静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行，避免时间延误(Ⅲ级推荐，C级证据)。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014动脉溶栓动脉溶栓VS静脉溶栓动脉溶栓可显著提高局部溶栓药物浓度，增加药物与栓子接触的速度，减少药物使用量使用微导丝可机械性破碎栓子，加速血栓溶解速度可显著提高溶栓效果，减少全身副作用，缩短溶栓时间非随机性研究示动脉溶栓血管再通率高于静脉溶栓，约50%-71%（静脉内溶栓47-50%）不足介入准备操作花费时间可能会抵销一部分治疗效果1

7、、小动脉或皮层支等侧枝循环好的血管，静脉溶栓也可取得好的效果2、主干血管闭塞等严重致残性中风动脉溶栓明显优于静脉溶栓3、由于手术、溃疡等静脉溶栓禁忌的患者可考虑动脉溶栓4、超过静脉溶栓时间窗但CT(-)，可考虑动脉溶栓动脉/静脉溶栓选择降纤治疗纤维蛋白在血栓形成初始过程中的作用VonWillebrand因子糖蛋白IIb/IIIa复合物血小板纤维蛋白原纤维蛋白将纤维蛋白原转换成可溶性的纤维蛋白，从而降低了纤维蛋白的血浆浓度，使血栓形成的底物减少降纤治疗降纤治疗2000年国内发表的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验

8、（n=2244）显示，国产降纤酶可改善神经功能，降低脑卒中复发率，发病6h内效果更佳但纤维蛋白原降至1.3g/L以下时增加了出血倾向2005年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照试验纳入1053例发病12h内的患者治疗组3个月结局优于对照组，3个月病死率较对照组轻度增高治疗组颅外出血显著高于对照组，颅内出血无明显增加推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高