妇科护理病历的书写

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1、第一章妇科护理病历病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。妇科护理病历书写1病史采集2体格检查3护理评估4护理计划一般资料病史资料健康资料第一节病史采集妇科护理病历其方法包括：询问、听取、阅读、观察和检查病史采集是妇科健康评估的前提，对确

2、定护理诊断、制定护理计划有重要意义病史内容1、一般项目2、主诉3、现病史4、月经史5、婚姻史6、既往史7、个人史8、家族史1一般项目患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业民族、文化程度、家庭住址、身份证号码电话号码、病史陈述者、可靠程度、入院日期、记录日期月经周期的表示方法生育史的表示方法月经期初潮年龄——————绝经年龄月经周期足月产、早产、流产及现存子女数足-早-流-存1-0-1-1孕2产1G2P1妇科护理病历妇产科常见主诉1、阴道流血2、外阴瘙痒3、白带异常4、闭经5、下腹痛6、下腹包块7、不孕妇科护理病历阴道流

3、血是妇科最常见的主诉记录出血时间、量、颜色、有无血块和组织排出，有无诱因及伴随症状。妇女生殖系统出血（除正常月经外）都称阴道流血。阴道流血原因内分泌失调引起功血与妊娠有关的子宫出血生殖道炎症生殖道肿瘤损伤、异物血液系统疾病阴道流血形式经量增多不规则阴道流血绝经后阴道流血性交后阴道流血经间期阴道流血新生女婴阴道流血白带异常包括白带的颜色、性质、与月经的关系及伴随症状常见病理性白带：1黄色泡沫状白带2豆渣样白带3脓性白带4鱼腥样白带腹痛1起病缓急2腹痛部位3腹痛性质4腹痛时间5腹痛放射部位及伴随症状外阴瘙痒妇科患者常

4、见症状原因：局部和全身表现：外阴皮肤变化及瘙痒的部位下腹部包块妊娠子宫子宫病变卵巢、输卵管病变其它部位肿瘤记录发现时间、部位、大小、活动度、质地、增大情况、有无疼痛及伴随症状3现病史围绕主诉扩展，包括疾病演变过程、治疗经过、采取的护理措施及效果。疾病的伴随症状患者饮食、睡眠、体重变化妇科护理病历第二节护理评估护理程序：1护理评估：资料采集分析，提出护理问题2护理诊断3护理计划4护理措施5护理评价以护理问题为基础，采取有效的护理措施护理评价：承上启下的过程1、停止2、修订3、排除4、增加妇科护理病历生理评估内容1、

5、全身检查2、腹部检查3、盆腔检查外阴检查阴道窥器检查直肠-腹部检查双合诊、三合诊妇科护理病历盆腔检查(重点）注意事项：先排小便，取膀胱结石位，动作要轻柔，经期需要检查的要消毒外阴，男医生检查病人应有其他医护人员在场。妇科检查方法（一）外阴检查（二）阴道窥器检查（三）双合诊（四）三合诊（五）肛腹诊外阴检查目的：观察外阴的发育阴毛多少及分布有无畸形、皮炎、溃疡、损伤、赘生物、肿块，皮肤和粘膜色泽前庭大腺是否肿大有无会阴裂伤、阴道壁膨出、子宫脱垂阴道窥器检查未婚妇女禁作此检查。观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿粘膜有无充

6、血、出血、溃疡分泌物量、色、质，有无臭味观察宫颈是否光滑，大小、有无糜烂、裂伤、息肉或肿物。阴道窥器检查方法：湿润阴道窥器，将窥器两叶合拢，倾斜45°，沿阴道侧后壁轻轻插入，然后转成正位，张开窥器两叶直至完全暴露宫颈。放松此螺丝拧紧此螺丝合拢双叶，倾斜45°。窥器转正，打开，暴露宫颈，拧紧此螺丝。妇科护理病历双合诊了解盆腔情况子宫位置、大小、活动度、是否有触痛或压痛了解附件区有无肿块、肿块质地、活动度、边界是否清楚，输卵管卵巢是否有压痛、增厚。双合诊方法：检查者一手戴手套，食、中两指或食指伸入阴道内，了解阴道宫颈

7、情况；随后将阴道内两指放在子宫后方，并上抬，同时另一手在腹部配合检查子宫的情况，当两指移至阴道侧穹窿，腹部的手移向相应的一侧，则检查附件情况。双合诊三合诊经阴道、直肠、腹部联合检查称为三合诊。了解后位子宫的大小形态了解附件肿块的大小、活动度、与子宫及盆壁的关系。三合诊方法：检查者一手戴手套，将食指伸入阴道内，中指伸入直肠，了解子宫或附件与直肠的关系，及直肠的情况。三合诊妇科护理病历肛腹诊适用于未婚妇女、处女膜闭锁、先天无阴道、经期妇女。方法：检查者一手戴手套，食指沾石腊油后伸入直肠，另一手在腹部配合检查。记录外阴

8、：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常；阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、囊肿、接触性出血、举痛等。子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等附件：有无块状物、增厚、压痛等妇科护理病历正常情况记录外阴：发育正常，已婚已产型；阴道：通畅，分泌物不多，粘膜正常；宫颈：光滑，正常大小；宫体：前位，正常大小，活动好，压痛（-）；附件