妇科方面-护理.病历

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1、WORD文档可编辑妇幼保健计划生育服务中心护理病历一、病人基本情况科别:妇科姓名:刘志玲性别:女年龄:45岁婚姻:已婚职业:干部文化程度:大专民族:汉入院日期:2016-02-10收集资料日期:2016-02-10医疗诊断:异位妊娠既往身体状况:1.个人史:生于原籍,无放射性物质及毒物接触史,无烟酒等不良嗜好。2.家族史:父母体健,无遗传病史。心理社会状况:1.精神状态:着装得体,无异常行为,思维、语言均正常,能够准确表达自身感觉,与医护沟通顺畅,情绪稍焦虑。2.对健康与疾病的认识:对健康与疾病均

2、无明确认识,难以承受疾病的痛苦,对疾病存在恐惧,渴望健康,积极接受治疗。3.人际关系:①平素与同事及家人关系融洽;②与医护人员关系良好,沟通正常;③与陪护人员及同室患者相处融洽。4.应对能力:反应正常,能认清自己的角色,对治疗及护理无顾虑,积极配合治疗。5.价值观、信仰:价值观正确,无宗教信仰。6.人格类型:开放自然、独立、依赖。二、病史既往病史:患者有慢性妇科炎症2年,无高血压,糖尿病病史,无药物过敏史,无毒物药及疫区接触史。三、体格检查体温:36.8℃心率:92次/分血压:135/80mmhg

3、身高:1.56m体重:55Kg技术资料专业分享WORD文档可编辑1.皮肤、黏膜:全身皮肤黏膜无黄染,无出血点及皮疹,未见肝掌,蜘蛛痣淤点,淤斑。2.淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官:头颅及五官无畸形,颜面无浮肿,双侧眼睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆等大,直径2.5mm,对光反射灵敏,鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分泌物,两侧鼻唇沟对称,唇无发绀,伸舌居中,口腔无溃疡,咽无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。4.颈部:气管居中,甲状腺无肿大,无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。5

4、.胸部:对称,未见皮疹,未见皮下气肿,胸骨无压痛,未触及皮下捻雪感,呼吸平顺,双侧胸廓扩张对称,双侧语颤对称。6.肺:双肺叩诊是清音,双呼吸音清,未闻及干湿罗音。7.腹部:输尿管行程无压痛,右肾区叩痛(+),移动性浊音(-),腹部叩诊肠鸣音正常,约5次/分。8.脊柱四肢:脊柱、四肢无畸形,四肢肌力及肌张力正常,双下肢无水肿,双膝膝关节无积液,无压痛,生理反射存在,病理反射无未引出,活动未见明显受限,无静脉曲张。9.神经系统:意识状态清晰,精神状态定向力正常,理解力正常,情绪正常。感觉系统,运动系统

5、检查正常,生理反射存在,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。四、实验室及特殊检查(1)后穹隆穿刺:抽出2ml不凝血。(2)尿HCG+尿比重>=1.030尿pH5.0尿白细胞Ca15Cells/ul尿亚硝酸盐negative尿蛋白定性negative葡萄糖negative尿酮体>=7.8mmol/L尿胆原3.2umol/L尿胆红素smallumol/L尿红细胞small/uL(3)血白细胞8.1×109/L淋巴细胞百分比24.2%中间细胞百分比2.5%中性粒细胞百分比73.3%淋巴细胞绝对值1.9×10

6、9/L中间细胞绝对值0.2×109/L中性粒细胞绝对值6.0×109/L红细胞3.37×1012/L血红蛋白测定109G/L红细胞压积29.5%血小板计数221×109/L技术资料专业分享WORD文档可编辑(4)特殊检查:B超声:子宫5.2×5.1×3.8cm,内膜厚约0.8cm,肌层回声尚匀,右卵巢2.7×2.0cm,左附件区可探及6.3×3.6cm的混合回声,内见直径1.7cm的强回声。子宫后方可见6.7×5.5×3.5cm的游离暗区,内可见数个分隔。五、病历摘要患者停经45天,下腹部轻度疼痛

7、,阴道有少量出血,尿HCG阳性,入院诊断。经入院检查,查体有腹膜刺激症状,下腹压痛+,反跳痛+移浊±,宫颈明显举痛,并似可及界不清的包块,直径约4~5cm后穹隆穿刺证实有血。尿HCG+,血β-HCG2122.3miu/L等,确诊为以为异位妊娠(宫外孕)。予以口服止痛药物,进行急诊手术治疗。六、护理诊断及相应护理措施2016.02.10护理诊断:疼痛与卵囊扩大有关。护理措施:(1)安抚患者紧张情绪,绝对卧床,避免做增加腹压的动作。(2)心电监护监测观,注意观察心率,血压,尿量变化等。(3)阴道出血,

8、剧烈腹痛,脉搏快而弱,应警惕有内出血或休克。(4)遵医嘱给予5%葡萄糖500ml静点给药。2016.02.111.术前护理诊断:焦虑与恐惧及痛苦有关。护理措施:(1)安抚患者紧张情绪,耐心热情的设法消除其对手术的顾虑以及恐惧。(2)给与患者心理安慰以分散注意力减轻患者疼痛;必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。(3)做好剖宫手术的准备工作。2.手术护理诊断:疼痛、出血及并发症与手术有关。护理措施:(1)对患者进行相应的心理护理,分散注意力减轻患者疼痛;必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。技术资料

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