小儿肱骨髁上骨折

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1、小儿肱骨髁上骨折小儿肱骨髁上骨折重要性?肘内翻???1肘内翻发生率很高2严重病残Vokmann缺血挛缩时有发生〔0.5%〕3小儿肘关节骨折，髁上骨折70%发病率小儿肘关节骨折的70%好发年龄5~8Y男>女损伤机制〔伸直型〕跌倒手撑地肘关节过伸身体前倾髁上薄弱鹰咀顶压小儿肘关节自然过伸损伤机制〔屈曲型〕跌倒肘部着地髁上剪切骨折肱二头肌收缩远端骨折块向上移位肱骨髁上骨折分类伸直型〔97%〕屈曲型〔3%〕Gartland分类一度无移位或轻微移位肱骨皮质骨前缘线通过外髁骨化中心Gartland分类二度中度移位后方骨皮质保持接触

2、Gartland分类三度严重移位骨折块不接触病理A尸体试验证实，Gartland三度B有时闭合复位时骨膜纠缠在骨块间，后方骨膜相连。闭合、开放与旋转畸形不易区别复位不要损伤它。肘内翻发生机制和預测1过去认为骨骺生长障碍2现在认为骨折复位不良造成预防方法:尽可能解剖复位实际问题伸直型骨折复位后，肘关节屈曲，X线正位很难判断内或外翻，侧位投照容易。1有问题x线片发现不了，片子质量不好2有问题x片没有能力认识3治疗过程再移位解决问题X线正位投照方法肘关节最大屈曲片盒放在肘关节下球管90度针对片盒Baumann角A肱骨干中线a

3、B作a的垂线bC通过外髁骺线∠A,原始Baumann角∠B,现在Baumann角正常72度[64~81]，81度以内，不会发生肘关节内翻Baumann角测量模板最后肘内翻Baumann角>81度骨干－干骺端夹角骨干轴线与干骺端最宽连线夹角夹角>90度X线侧位－新月征正常尺骨鹰咀与肱骨下端骨骺重叠影－－新月征肘内翻原因A内侧骨皮质嵌插B额状面旋转〔外侧张开〕C水平面旋转三维综合移位－内翻原因A水平面旋转B额状面倾斜C矢状面向前成角肘内翻内侧骨皮质嵌插，外侧张开，不矫正导致肘内翻。肘内翻骨折远端骨块水平面旋转导致肘内翻畸形

4、肘外翻畸形机制A骨折远端向外侧移位和外旋B骨折块向外侧移位C、D骨折愈合后，肘关节外翻肱二、三头肌也外移，推波助澜A、B损伤后X线正侧位，骨折远端向外向前移位骨折愈合后肘外翻肘外翻1比较肘内翻，不是问题因为正常肘关节有5~10度外翻，稍增加，外观无妨2严重肘外翻不仅外观不雅，可能发生延迟性尺N麻痹鉴别诊断A髁上骨折〔骨骺分离〕B外髁〔骨骺〕分离肱骨髁上骨折临床表现1畸形2肿胀3疼痛4功能障碍5血循环障碍N损伤，多为压迫.表现无脉；对掌障碍；垂腕。内侧移位，易损伤桡N；外侧移位易损伤肱A和正中N手术探查肱A和正中N松解外

5、侧桡N屈曲型髁上骨折易损伤尺N随着骨折复位，桡A搏动常常恢复N功能也慢慢恢复如果肱A功能不恢复，应该急诊手术探查治疗方法1小儿肱骨髁上骨折应该急诊处理半夜来诊也不得推迟2肿胀严重，应该过头牵引治疗GartlandⅠ度石膏夹板固定，消肿后改成石膏管型移位骨折〔Ⅱ、Ⅲ度〕手法复位，经皮克氏针内固定方法A患者麻醉后仰卧于手术台边肩关节外展90度c臂x线机在床头牵引腕部，反牵引胸部B术者一膝跪地，先矫正侧方移位。拇指顶在鹰咀，余四指环抱肘前牵引下完全屈曲肘关节CX线透视，AP,L位对位良好，外侧经皮克氏针二根平行或分叉固定D透

6、视下外旋肘关节观察稳定性。如果移位，重新复位，内侧第三根克氏针固定方法闭合复位方法前臂外旋时，骨折外侧张开。内旋时，外侧闭合。所以，复位时肩关节尽量外旋，前臂内旋。经皮克氏针固定克氏针平行或交叉固定内侧进针，容易损伤尺N.诚然，内外侧交叉固定比较稳定。内外侧交叉固定方法A透视下骨折移位，拔除克氏针B内侧克氏针固定方法:拇指挤压肱骨内上髁重新复位，三根克氏针固定许时，水肿消退，拇指压迫下移到后方，保护尺N,穿针时有软T保护套更好第三根克氏针内侧固定屈曲型复位方法屈曲型伸直复位，伸直固定是方法之一。但石膏容易滑脱另一方法，

7、伸直复位后屈曲肘关节，向后推挤维持复位，然后经皮克氏针固定。A、B术前x线片C、D手法复位E克氏针固定后术后处理石膏管型固定：肩关节下到手掌1w后换石膏。4w后去除石膏和克氏针。主动锻炼肘关节术前、术后3d应用抗菌素，预防感染。ORIF适应证1闭合复位不成功2复位后桡A搏动没有恢复3骨尖部刺入皮内复位很难成功ORIF方法肱A探查，骨折ORIF，克氏针外侧固定或交叉固定ORIF肘关节后方入路，克氏针固定ORIF肘外侧入路，髁上骨折ORIF用得更多。克氏针固定。ORIF肘内侧入路，适用于屈曲型，探查尺N.结果评定标准〔Fl

8、ynn’s〕效果外形功能携物角丧失活动度丧失满意优0~5度0~5度良5~10度5~10度可10~15度10~15度不满意差>15度>15度Jorge等报告〔ClinOrthop2oo5432－57〕Gartland二度39例〔50.6%〕三度38〔49.4%〕方法：闭合复位、经皮克氏针固定结果：Flynn标准优70〔90.9%〕可