高血压与血脂代谢紊乱

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高血压与血脂代谢紊乱(病死率3．3％)，而安慰剂组有398例死亡，病死率3．8％(P<005)。同样，对卒中患者给予降压治疗也能明显降低再卒中发生率。3藏少脑卒中的途径——降压井纠正相关危险因素心血管病危险与血压之间呈连续相关性降压至正常血压范围内井保持血压至理想水平，可明显降低心血管事件，包括卒中发生率，一般并不存在降压的最低阈值。因此，抗高血压治疗的目标是将血压恢复至正常(<130／<85mmHg)和(或)理想水平(<120／80nmaHg)。大量证据表明，高血压患者血压降低后，其发生心血管事件的危险明显降低。降压治疗的目的是最大限度地降低心血管病死亡和病残的总危险。因此干预患者存在的高血压及高血压之外的危险因素，井同时处理存在的其它临床情况十分重要。这些危险因素包括吸烟、高胆固醇血症、大量饮酒和糖尿病；并存的临床情况包括脑血管病史、心脏疾病、肾脏疾病、血管疾病等。根据危险因索和并存临床情况可将患者分为I医危、中危、高危和很高危井分别采用不同的治疗镱略如对高危和很高危病人．必须立即控制严重增高的血压并处理危险因素及并存的临床情况，如糖尿病、箍心病、高脂血症等。大量随机对照的临床试验证实，收缩压每降低10-14mmHg和(或)舒张压每降低5～6nmaHg，脑卒中减少2／5，冠心病减少1／6，人群总的主要心血管事件减少1／3：采用他汀类降脂治疗，如HIS研究．采用辛伐他汀降脂后可使卒中发生率降低1／3。根据危险分层不同，降压及降脂治疗的绝对效益也不相同，危险分层越高，则治疗效益越大。如同为降低血压20／10rranHg，每1000个病人降压治疗1年，可舫止心血管病危险(致命或非致命性脑卒中或心肌梗死)，在低危病人小于9人，而很高危病人则大于l7人。因此，应强婀对高血压病人进行危险度分层并找出并存的临床情况，越是高危病人，积极降压并积极控制危险因 素，其获益越大。(2001—12—10收稿)文章编号：1005—2194【2002)04—020203高血压与血脂代谢紊乱彭健中田分类号：R5文献标识码：A高血压常伴随脂质代谢紊乱，并使高血压危险性增加。近年来的研究认为，高血压病不仅是单纯的血流动力学异常疾病，而且也是代谢病，它与脂肪、糖等代谢紊乱共存称为代谢紊乱综合征。据报道超过50％的高血压患者合并血脂异常。高血压与血脂异常都是动脉粥样硬化的易患因作者单位：广东省珠海市人民医院暨南太学医学院附属第三医院(珠海，519000】素，它们既彼此独立，又密切联系相互作用，在促进冠心病、脑卒中、肾损害及大动脉疾病的发生与发展中，具有重要的病因学及预后意义。探人研究高血压与脂代谢紊乱之间的关系，将对高血压的治疗观念、治疗策略、治疗药物与方案的更新、改进与完善有益，井造福于广大病员。1脂代谢紊乱与高血压发生发晨的联最高血压与高血脂常合并存在，两者之间不仅存在共同的代谢异常和遗传背景，实际上还在多种机镧上互相影响，互为因果。临床和流行病学研究发现，血总胆同醇(Tc)水平与血压高低成正相关uJ，但彼此之间相关性的确切机制仍未明了。1．1Unsitupa等推测其部分原因是由于载脂噩白E(AOoE)基因表型的作用，并证实ApoF-~4等位基因携带者其收缩压较高，排除体质指数及年龄因素的影响。仍有统计学意义。尚有人发现高血压患者ApoEe4等位基因频率增高J：而ApoE作为脂蛋白的配体和结构与功能蛋白，对血脂代谢起重要调节作用，ApoEO,等位基因是高脂血症的重要遗传易患因素之一J，人群Ap。E具有显著的遗传 多态性，AroE与血压的关系值得进一步研究。最近有研究发现血管紧张素Ⅱ一1型受体(AT1R)的C等位基因与高血压密切相关，并提示携带C等位基因对高TC血症患者罹患高血压有促进作用L5]。体外冠脉血管内皮细胞培养证实．高脂血症患者的冠脉内皮细胞在氧化低密度脂蛋白作用下，可上调AT1R的表达，而高血脂对AT1R尚有直接f一调作用，从而提高其与配体(血管紧张素Ⅱ)结合的效率，产生更强的血流动力学影响，使血管收缩，促进醛固酮的产生和分泌，促进肾小管对水钠重吸收，导致血压升高。高血压与脂代谢紊乱的共同遗传分子生物学关联机制尚需深人探讨。12血脂代谢异常尚可通过影响细胞膜脂质结构，进而影响膜ca2转运参与高血压发病机制。近年来研究表明，高血压病人存在多种细胞膜离子转运异常，因此认为高血压病实际上亦是一种细胞膜病。细胞膜的结构是以脂质双分子层为基架，脂质成分有胆固醇、甘油三酯(TG)、磷脂等血浆中的脂质变化可影响细胞膜脂质构成，进而影响细胞膜的理化性质，诸如膜的流动性、离子通道等。国内外学者实验研究皆表明，高血压病人血清总胆固醇(Tc)、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇(LDL—c)均可作用于细胞膜，使其通透性改变，井与细胞c内流星正相关【。ca2内流增加导致血管平滑肌收缩增强，外周血管阻力升高，形成高血压。这种异常改变在有家族史的高血压病人中表现最为显著，提示可能系遗传性高血压的发病机制之一。13血脂异常对血管内皮细胞功能有直接影响。近年来的大量研究表明，内皮组织覆盖整个血管腔的表面，除了作为屏障结构，它在调节血管舒缩功能、血流稳定性以及血管结构重塑等方面具有重要作用。血脂紊乱主要通过氧化型低密度脂蛋白(OX—LDL)途径，导致舒张血管的一氧化氮 中国宴用内科杂志2002年4月第22卷第4期(No)与前列环素(PGI2)释放减少，而具有强力缩血管作用的内皮素(ET1)、血栓烷(TXA2)释放增多，引起血压增高。临床实验已观察到，由高胆固醇血症引起的内皮功能紊乱可用调脂药降低TC和LDLC使其得到迅速纠治，并伴随外周血管扩张，血压下降。另外，高血压病患者其血管壁应力和剪切力增加，以及去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ等活性物质增多，它们都使血管内皮功能受损。因此有人认为高血脂症引起内皮功能损害可能是高血压病与高血脂症相关的潜在机制1．41988年Reaven率先提出了x代谢紊乱综合征，又称Reaven’s综合征．尚证实高血压病、血脂代谢紊乱、肥胖、糖尿病、高胰岛素血症(HIS)、血液凝集异常、高尿酸血症等危险因素常不同程度地合并存在，并皆与胰岛素抵抗(IR)有关。高血压病患者中IR发生率约50％～80％，高rig血症、低高密度脂蛋白(HDL)亦与IR有关其可能的机制是，IR导致HIS及外周游离脂肪酸释放，促进肝脏合成TG及极低密度脂蛋白(VLDL)增加，并使脂蛋白脂酶活性降低而减少TG清除，同时IR还增加肝脏脂酶活性，促使HDL降解增加。由此可见，IR在高血压、脂代谢异常等的发生发展上也起着不同寻常的作用，应该说它们之间并非巧合，而是有十分密切的内在联系。2降压药物对血脂代谢的影响在高血压的治疗中，多种降压药物皆町能引起或加重血脂代谢紊乱，实不容忽视。降压药物对血脂的不良作用甚至可能抵消降压治疗作用的救益，对此临床医师应有充分的警惕和认识2．1p受体阻滞剂(0一RB)非选择性B—RB和一RB常引起TG水平升高和HDLC下降．对Tc一般无影响。其升高血浆rG和VLDL可达25％，HDL—C下降 10％～15％非选择眭RB较选择性BRB对血脂的影响大，而有内源交感活性的口一RB对血脂影响很小甚或投有这种不良影响。其机制主要是口一RB使B受体阻断，而受体未被阻断，从而抑制脂蛋白脂酶(LPL)活性，VLDL和TG分解代谢受阻，导致TG浓度升高，VLDL代谢伴随物I-H3LC下降选择性的和有内源性交感活性的pRB较非选择性的3RB抑制IJPL作用更弱，因此对TG和I-H3LC的影响常不及后者。2．2利屎剂不同的利尿剂对血脂、脂蛋白的影响各异，并与剂量有关临床研究表明，用噻嗪类利尿剂长期治疗高血压，血清TC、】JI】L、VLDL可轻度增高、TG可增高或不变=停药后血脂水平常恢复正常。为减少这类不良反应．宜用小剂量(≤25mg／d)而不用大剂量(≥50mg／d)治疗高血压已成为共识肾小管髓袢利尿剂可使TG、Tc和LI)LC升高，I-H3LC下降。安体舒通和吲哒帕胺对血脂无明显影响。利尿剂导致血脂紊乱的机制可能与有关。2．3q受体阻滞剂(RB)。1一RB可提高胰岛索敏感性并改善血脂代谢其机制可能为—RB使u活性增加，VLDL分解代谢加强，遂致TO下降。另有研究发现，咀一RB尚可通过促进皿，分解代谢加强，使血TG水平下降。2．4钙通道阻滞剂(CCB)已有许多荟萃分析表明，多种CCB对血脂均无影响，令人兴奋和鼓舞的是，在动物模型实验和最近公布的多国多中心大型临床实验．诸如IN—SIGHT研究、PREVENT研究等报告均为CCB具有抗动脉粥样硬化的心血管保护作用提供了令人信服的证据，而且其产生抗动脉粥样硬化作用的同时不影响TC浓度。CCB这种有益作用的机理可能包括：保护血管内皮细胞的结构完整和功能正常，直接抑制平滑肌细胞的增殖和迁移，抑制中性粒细胞和巨噬细胞的趋化活动，抑制或预防脂质氧化所致损伤，阻滞钙在斑块中的蓄积等。2．5血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)由于AGEI有提 高胰岛素敏感性，改善IR，改善糖耐量减低等作用，有糖尿病或高TG血症的病人，AcEI可使TO和TC下降。另外，ACEI尚具有保护血管内皮细胞作用，并能逆转高血压、高血脂与动脉硬化引起的内皮功能损伤，恢复内皮细胞依赖性血管舒张作用。尤其对伴随糖尿病的高血压患者殊为有益。3高血压治疗与心血管多t危险因素的联台干预多年来的事实证明，对高血压患者的治疗，若只是单纯降低血压，不仅没有象流行病学研究所预期的那样，能完全保护和逆转器官或组织的损害，更不足以预防心脑血管事件发生。其主要原因就是高血压患者常同时存在许多与血压升高相互独立，或在一定程度上又彼此互为影响的多重危险因素，诸如血脂代谢紊乱，胰岛素抵抗，血小板和凝血机制异常等近年来，高血压、脂代谢异常、糖屎病、肥胖等在同一个体及同一家族的聚集现象日益引起人们的重视．不少学者认为，这种心血管危险因素的聚集性可能是一种新的代谢综合征，遂有称其为代谢性高血压。而多个危险因素同时出现在同一个体将导致心血管病易患性和危险性显著增加，以及心血管事件的更早、更频、更重发生。因此，高血压治疗宜采取多重危险因素联合干预策略，既要降低血压更要注意危险因素的综合控制。我们要大力倡导，治疗高血压的主要目的．不只是简单地降低血压，而是要预防和减少高血压引起的靶器官损害，最大限度地降低心血管病的病死率和病残率，改善生活质量这就要求临床医师在治疗高血压时，既要遵从循证医学的原则选药，又须同时注意用药的个性化特点，尚宜根据病人具体存在的危险因素采用相应的药物以及非药物辅助治疗，如降压药与调脂药联合，降压药与抗血小板、抗粘附剂联合，降压药与叶酸、抗氧化剂联合等综合治疗。还须劝告患者戒烟，限制饮酒，适量运动，减轻体重，低脂、低钠膳食，改变不良生活方式等这样才能提高治疗效果，最大程 度地预防和减少心肌梗死、心力衰竭、脑卒中和肾功能损害等严重临床事件。须指出的是，不同的降压药物，即使降压疗效相同，由 于其对高血压病伴随危险因素的影响不同，剐耐心脑血管事件发生的控制程度也有差异，所以应根据高血压病患者是否有心血管危险因素和相关的临床情况选择适宜的降压药物。再则．某些特殊类型高血压还可采用一些非降压的药物进行治疗，例如．长教硝酸酯类因能选择性地作用于大动脉，改善大动脉顺应性，降低脉压而不降低舒张压．适宜于治疗老年收缩期高血压；在伴有TR的难治性高血压患者，双胍类降糖药或胰岛素增敏剂联合原来的治疗方案能显著降低血压并提高疗效；对妇女绝经后的高血压患者，伍用雌激素能有效地降低24h血压．并恢复非杓型者的血压昼夜时辰节律总之，高血压病的综合防治及心血管多重危险因素的联合干预是现代高血压治疗的趋势和新的概念，理应成为临床医师的共识．并须切实用于指导临床实践。参考文献1Go2d~GK．MEUerJP，HeagertyJaMHyperl~pldemia，h~i0ertensionandcorormryheartdiseaseLancet1995、345：3622Unsitul~M．~rkkinenE．KervlnenKetalApolEpopmtemEpherrotypeandbl~,dpressureLealc,et、1994，343：573BbriT．Mild—moderatepfirrmryhypertetL~ionandapolipopmtdnEpolyT~rpbSmaJH2c~3ertettsical，1997．15(Sup4)：S1514曾志为，彭澍，彭健，等载脂蛋白E基因多志性与高脂血症的美系广东医学．2帅1，22：1205№s舢T．Kishm咖Y．KitanoM，etallnflu~ceang~tealsinⅡ’1recep,t~r3Tzorphlmnmh~penmasmainpatientswithhypexcbulesterolemia(dinChJmAcLa．2001，304：916LiD．saldeenT．R~meoF，etOxadJzedLDLupregulat~an，giotenslnⅡtype1receptorexpre~ninculturedhumancorormryarterytmdothdiMcdls：thepote~itia[roleoftranscripdon factorNF—KBCireulafion．20【x]．102：19707谭建聪，刘光耀．杨成玉，等高血压病人血脂与细胞膜离子转运的美系第三军医大学学报，1997，35：359(2002—01—08收稿)文章培号：1005—2194【2002)04—0204—02高血压与肥胖症林修功中围分类号：R5文献标识码：A尽管高血压的发病原因和发病机制与肥胖尚无明确定论，但高血压的发病和生理病理学与临床学等，均与肥胖有密切相关性。所以，在这里与广大读者讨论一下高血压与肥胖，这对高血压的防治或延长患者的寿命是很有裨益的。作者单位：南京军区南京总医院(210002)4月第22卷第4l一般概念首先必须明确高血压与肥胖症它们是完全不同的两种疾病，即有高血压的人不一定人人都伴有肥胖，雨肥胖的人也不是都患有高血压．两者有一定的相关性，但不是同一种疾病。这里提的高血压系指1999年WHO／ISH规定的血压≥140／90namHg(1瑚IT1}l=0133kPa)者；肥胖症：WHO和美英等国家规定：男性体重指数超过27女性体重指数超过25即为肥胖症。所谓体重指数即体重(k)／身高(rcl)的数值。正常标准体重指数为24。我国规定：体重超过标准体重指数的10％为超重，超过20％为肥胖症。2从高血压的漉行病学看高血压与肥胖近40余年来，我国高血压流行病学的调查资料中，几乎均提及高血压的发病与肥胖有一定的相关性，即肥胖者不一定都有高血压，但肥胖者中高血压发生率相对较高。1979-1980年，我国29省市自治区高血压抽样调查，共查4012128人，虽然未明确统计肥胖人群中高血压的具体 患病率．但却明确指出：我国高血压患病率+城市明显高于乡村=从当时全国的社会状况看，城市的生活相对优于乡村，营养好于乡村，肥胖者也相对多于乡村，这等于在某种程度上。间接证明了：肥胖与高血压在流行病学的相关性。从临床观察：高血压病人中多是体胖粗壮型或肥胖超重型，而体瘦者明显少，前者几乎占2／3或更多。国外著名学者Morgml曾指出：高血压与肥胖密切相关，治疗肥胖可使血压下降。因此，高血压伴肥胖者，应适当节食、注意运动、重视减肥3从生理病理学看高血压与肥胖高血压伴肥胖者，通常可出现以下一些相关的生理病理变化：高血压患者，其交感神经和(或)体内各种加压因子，一般都比较活跃，当受情绪激动脑力劳动过累、失眠及气候时令季节或昼夜时差影响时，血压即易波动，说明周身血管常处于收缩、痉挛或舒缩失衡状态，其血管顺应性差，周身小血管总阻力增加，心脏后负荷加重。心脏为了克服周围血管的总阻力，必将加强收缩，才能将血液排至全身各部，因此，随着心脏加强收缩排血时，除了增加心脏收缩负荷外，其血液对血管壁的冲击力或撞击力也随之增大，这样就使血管内膜，尤其是血管分叉处或弯曲部的内膜更易受损，使血管内膜变得粗糙或破损，且肥胖者多伴有高脂血症，如甘油三酯、低密度脂蛋白和胆固醇增加，就容易使血管内膜粗糙或在受损处沉积，久之可形成粥样斑块或粥样硬化，使血管腔狭窄，从而又加重了周围血管的总阻力，导致心脏后负荷进一步加重，并增进了高血压的病理进程：高血压伴肥胖者(主要指单纯性肥胖)，特别是家族性自幼发胖者，常与遗传有关：患者通常血脂高，除脂质成分组合异常外，常与细胞膜上的不同脂质受体异常威脂质代