带状疱疹及带状疱疹后遗神经疼的治疗

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1、带状疱疹及带状疱疹后遗神经疼的治疗郑州大学第二附属医院王春亭郑州市第二人民医院张君概述带状疱疹（herpeszosterorshingles,HZ)是水痘—带状疱疹病毒侵入机体或潜伏在机体脊神经后根感觉神经节或颅神经节内的水痘疱疹病毒再激活，引起神经损害的一系列临床综合症。疱疹消退后，病毒所侵犯的神经其支配区域长期遗留自发性疼痛、痛觉异常、痛觉敏感或感觉改变称为带状疱疹后遗神经痛（postherpeticneuralgia,PHN)。水痘疱疹病毒(vericella-zostervirus，VZV)可以引起两种不同的疾病综合征水痘:易感儿童带状疱疹:成年人,尤其是老年人儿童或年轻人发病

2、率约为1/100065岁以上则为4—12/1000带状疱疹的分型及临床表现Dworkin和Portenoy于1994年提出带状疱疹按病程可分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期（一月以内）亚急性期（一到三个月）慢性期。（三个月以上）按临床表现可分为典型与非典型（隐形）带状疱疹目前其HZ与PHN的界定仍有争议，有研究报道剧烈疼痛72小时未能得到缓解即可发生中枢性病理性疼痛。因此我们认为因人而异，与疼痛程度和持续时间有关，我们根据VAS评分与就诊时出疹时间综合判断。带状疱疹是全身性疾病，可发生于全身各个部位，病变多在一侧一般不超过中线，其发病机理仍不十分清楚。带状疱疹发病的最常见原因老年人；

3、免疫功能低下有些恶性疾病恶性疾病的化疗和放疗HIV感染器官移植后某些疾病应用激素治疗疱疹和疼痛——带状疱疹的两个典型临床特点疼痛可发生在皮疹出现之前数天或数周，或同时出现；极少数为非典型性疱疹，只有疼痛，无疱疹出现。疼痛的性质通常为烧灼样牵扯疼、针刺样、刀割样、电击样疼痛伴或不伴有紧束感。90％病人表现有痛觉异常感觉过敏(hyperthesia）感觉迟钝(hypothesia)触物感痛(dysthesia)异常疼痛(allodynia)。带状疱疹的诊断主要根据其典型的临床表现来诊断即特有体征-----疱疹和疼痛。隐性带状疱疹诊断有一定困难，需要仔细询问病史和全面临床检查与其它疾病相鉴别

4、避免误诊和漏诊。带状疱疹后神经痛的临床诊断标准：有带状疱疹的病史，疱疹和疼痛疱疹消失后仍遗留疼痛持续的灼痛，绞痛或酸胀痛间断性锐痛各种感觉异常，包括异样感觉痛觉异常在最疼痛的区域表现有感觉缺失疼痛消失后,再出现疼痛带状疱疹的治疗原则促进疱疹愈合缩短病程早期治疗阻断疼痛预防并发症尤其是预防PHN的发生一.一般治疗二.带状疱疹的特色治疗皮道式硬膜外侧间隙置管连续治疗（重症带状疱疹）重症急性带状疱疹治疗前重症急性带状疱疹治疗后阻滞方法：根据疱疹疼痛部位及范围确定脊髓段所支配的神经，并选择相应椎体间隙中线疱疹侧旁开0.5—0.9CM进行穿刺，切小关节内侧缘到达硬膜外侧间隙，给予1%利多卡因3M

5、L观察10MIN，患者未出现全脊麻并且疱疹疼痛区域疼痛缓解或出现麻醉平面证实所阻滞脊髓段神经无误放置硬膜外导管3—5cm，并采取外皮道固定。外皮道固定的两大优点：一.有效预防降低椎管内感染的机率二.有效预防脱管的机率硬膜外药物选择A.抗病毒药物----聚肌胞注射液，其具有广谱抗病毒且毒副干扰素抑制病毒复制，并能促进抗体形成增强免疫和刺激巨噬细胞吞噬作用。作用小给药途径广等优点，它是由多分子核苷酸组合而成，辅料为卡那霉素，在体内能诱生干扰素抑制病毒复制，并能促进抗体形成增强免疫和刺激巨噬细胞吞噬作用。用法：硬膜外每日2mg首次加量。B.神经营养药维生素B10.1、B120.5mg。神经妥

6、乐平3.6u，每日一次.C.阿片类镇痛药盐酸吗啡3-5mg或枸橼酸芬太尼0.3-0.5mgPCA镇痛。D.非甾体激素药复发倍他米松1ml或醋酸曲安奈德25mg硬膜外给药一周一次.三.注重基础病的治疗HZ是由病毒感染所致，与患者免疫功能密切相关，因此大多患者都存在诱发因素如上感、过度疲劳、肿瘤等等，还有部分病人因长期用药所致如长期应用皮质激素、免疫抑制剂等。急性期带状疱疹推荐治疗方案神经阻滞治疗+抗病毒治疗+神经营养治疗带状疱疹后遗神经疼的治疗发生PHN的危险因素高龄急性带状疱疹期间剧烈疼痛严重疱疹和皮肤损伤疱疹出现前受累皮肤前驱性剧烈疼痛PHN病人的疼痛有两个明显不同的表现类型在疼痛区

7、域仅有很轻微的感觉缺失，而异常疼痛非常严重，属于“刺激性伤害感受器”（irritablenociceptor）型神经病理性疼痛病变部位有不同程度的异常疼痛，疼痛的最大区域超出了疤痕范围，并有明显的感觉缺失,属于“传入神经阻滞”（deafferentation）型神经病理性疼痛PHN是一个复杂的疾病状态，治疗很困难应以生物、心理、社会学模式个体化治疗即综合治疗，包括心理学和行为学治疗,目前PHN的治疗尚无确切和规范的治疗方法，许多方法用于PHN的