围手术期抗凝药物管理

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1、抗凝药物在围手术期的使用凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促进的两个主要环节。因此通常意义上的“抗凝”治疗其实就是抗凝治疗和抗血小板治疗。静脉系统血栓的防治主要针对凝血酶；动脉血栓的防治则以抗血小板为主。常见抗凝药物香豆素衍生物代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后8-12h后才发挥作用，1-3d达到高峰，停药后其抗凝作用维持2-5d。凝血酶原时间（PT）主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下，华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准化比值

2、（INR）2-3。起始剂量平均为每天5mg，治疗4-5天后INR≥2.0。普通肝素（UFH）普通肝素的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险随剂量增加。普通肝素的半衰期与给药剂量有关，静脉注射普通肝素100IU/Kg时半衰期为1h，可立即起效。普通肝素可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为1mg鱼精蛋白中和100IU普通肝素。小剂量普通肝素（100IU/(Kg.12h）肌肉或皮下注射也可抑制凝血因子Xa的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。皮下注射40-50min后达到作

3、用高峰，可持续3-4h。普通肝素经肝脏代谢。低分子肝素抗凝效果呈明显的剂量-效应关系。低分子肝素半衰期是普通肝素的３-４倍，活化凝血时间(ACT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)不受低分子肝素的影响，其监测值对临床用药无帮助，但可以通过抗因子Xa活性来检测。低分子肝素较少诱发血小板减少症，不易被鱼精蛋白拮抗。皮下注射低分子肝素具有高生物利用度（接近100％），抗Xa活性高峰出现时间为3-4h，半衰期4-7h，可以每日单次给药。低分子肝素经肾脏代谢，对于肾功能正常的患者，其最终消失半衰期为4-6ｈ。严重肾功能不全患者，抗因子Xa活性

4、达到高峰时间和最终消失半衰期可延长至16ｈ。低分子肝素(LMWH)直接的凝血酶抑制剂主要包括：水蛭素(Hirudin)和阿加曲班（argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗凝血酶Ⅲ的参与，因此，抗凝效果确切且可预测性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小，且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。常用抗血小板药物阿司匹林阿司匹林通过抑制血小板膜上的环氧化酶，而不可逆地抑制血小板功能，目前仍是研究和临床应用的主流药物。阿司匹林胃肠道吸收快，30-40min血中即达峰浓度，60min内出现明显的抑制血小板作用。一般每天口服<100mg

5、，4-5d后才能达到最大抑制效果。在24-48h的服药间隔内可以维持其抗栓效果。一般认为阿司匹林作用的完全消失需要停药7～10d。抵克力得/波立维抵克力得，即噻氯匹啶波立维，即氯吡格雷均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆抑制血小板功能。噻氯匹定的副反应为血小板减少和白细胞减少，氯吡格雷更安全更容易耐受，其半衰期约7-8h。一般认为氯吡格雷的抗血小板作用完全消失需要停药5—7d。糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂阿伯西马、替罗非班、依替巴肽：此类药物通过与GPⅡb／Ⅲa受体结合，阻断纤维蛋白原与GPⅡb／Ⅲa结合，发挥其抗血小板聚集作用。停用8

6、-24h后血小板功能恢复正常。由于缺乏特效的抗血小板药物拮抗剂，在一些急需恢复血小板功能的情况下，输注血小板可能是惟一的选择。抗凝及抗血小板药物围手术期应用抗凝药物应用服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期处理可分为：(1)术前停用华法林3-5d，术后尽快恢复华法林治疗。(2)减少华法林剂量使INR维持在1．5左右。(3)停用华法林，改为静脉应用肝素抗凝过度直至恢复华法林治疗。采取何种策略应根据病人和外科手术的具体情况而定，如对于动脉栓塞30d以内的高危病人，应推迟其择期手术或停用华法林改为静脉应用肝素。对大多数病人来说，研究建

7、议在择期手术前停用华法林4-5d，使INR自然下降。停药第2天起复查INR，当INR下降到抗凝的临界值(INR=2.0)时，病人应接受静脉肝素治疗。这种情况多数发生在手术前一天或当天。术前至少12h停用LMWH或至少6h停用UFH。如术晨INR>2.0，考虑推迟手术或给予输注新鲜冰冻血浆。抗凝药物应用大多数外科手术可以在INR≤1．5时安全实施。在急诊手术或INR太高情况下，可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。皮下注射维生素10mg维生素K1，在8-10h内可纠正华法林的抗凝效果，但有时可能需要追加剂量。尽管维生素K1经静脉使用可

8、即刻起效，但有可能导致严重的过敏反应，曾有过快速静脉注射致死的报道。对于重症患者如果必须静注时，速度不应超过1mg/min。对于INR在2-3的病人，口服2mg维生素K1可在24h内纠正华法林的抗凝效果。新鲜冰冻血浆可提供必需的凝血因