难治性高血压

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1、难治性高血压的诊断与治疗南昌大学第一附属医院心内科江西省高血压研究所郑泽琪教授主任医师难治性高血压的定义《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》指出：在改善生活方式的基础上，应用了合理联合的最佳及可耐受剂量的3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）后，在一定时间内(至少>1月)药物调整的基础上血压仍在目标水平之上，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制，称为难治性高血压（resistanthypertension，RH）难治性高血压的定义2008年美国AHA指南给出的定义服用必须包括利尿剂在内的至少3种不同种类的最佳治疗剂量的降压药物，血压仍未达标需要4种或4种以上的降压药治疗

2、使血压控制在目标范围之内难治性高血压难治性高血压（RH）是高血压治疗中的一个难点。血压控制不良会导致心、脑、肾等靶器官损害，从而促进临床血管事件的发生，积极有效地使血压达标是高血压治疗的重要环节。有研究表明，难治性高血压患者的脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全和总死亡等不良事件的相对风险是血压控制较好者的2.3倍高血压的危害难治性高血压的患病率目前难治性高血压患病率没有确切的流行病学数据，但近年几个临床试验中血压未达标的比例具有参考意义盎格鲁斯堪的纳维亚心脏终点研究（ASCOT）试验结束时，血压未达标患者的比例为47%收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件研究（ACCOM

3、PLISH）试验结束时，血压未达标患者比例为26%（不论是否患有糖尿病，血压≥140/90mmHg）根据一些研究结果推算难治性高血压患病率为5%~30%影响血压难以控制的因素人口老龄化、肥胖、糖尿病等慢性疾病的存在长期高盐饮食患者治疗依从性差未合理的治疗（剂量不足、疗程不足、联合用药不当、用药调整不及时等）影响血压难以控制的因素基础血压较高在服用降压药物的同时，服用影响血压的药物，如甘草、非甾体类抗炎药（NSAID）、口服避孕药物、类固醇药物、环孢素、促红素、麻黄素等存在引起继发性高血压的疾病颈动脉压力反射减退难治性高血压诊断流程正确测量血压是基本要求难治性高血压的血压水平，

4、需采用诊室血压测定、家庭自测血压和24h动态血压监测的方法共同确定。排外白大衣性高血压和假性高血压系统化处理和评价难治性高血压是否食物疗法适当和药物耐受可能是药物相互作用？患者是否坚持服药是否酒精、钠盐摄入过多是否白大衣性高血压或假性高血压是否存在容量负荷过重？是否存在继发性高血压？凭临床经验调整治疗方案血压控制血流动力学/神经激素检测针对性降压治疗是否否否是是是否否是否否是否是是难治性高血压的治疗提高治疗的依从性纠正不良的生活方式降压药物合理使用积极治疗继发性高血压难治性高血压的介入治疗提高治疗依从性了解患者不能坚持治疗的原因，进行宣教。避免医源性的问题使患者频繁更换药物药

5、物治疗中应尽量应用长效制剂，以有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压停止干扰血压的药物治疗的个体化纠正不良的生活方式减轻体重：BMI指数＜24戒烟限酒：男性饮入酒精量＜20~30g/d，女性减半限盐：食盐量＜6g/d合理膳食：控制总热量摄入、高纤维低脂饮食体育锻炼：每次30min左右,每周3~5次减轻精神压力，保持心理平衡降压药物合理使用对于不同的病因给予相对应的药物根据患者具体情况选择合适的药物，如高盐饮食、老年患者及循环RAAS低下的患者，应以钙拮抗剂和利尿剂为主，对于肥胖患者应增加RASI（ACEI或ARB）的剂量RH基本药物治疗应RASI（ACEI或ARB）联合钙拮

6、抗剂再联合噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主同时应注意药物带来的副作用难治性高血压联合用药方案联合方案（三种药物）联合方案（四种药物）利尿剂+ACEI/ARB+CCB（推荐）（三种药物）+醛固酮拮抗剂/阿米洛利（或α阻滞剂）利尿剂+β阻滞剂+α阻滞剂利尿剂+β阻滞剂+扩血管药（如肼苯达嗪，副作用大）利尿剂+β阻滞剂+中枢降压药（如可乐定，副作用大）难治性高血压停用影响血压的药物血压达标是继续目前治疗是否使用噻嗪类利尿剂钙拮抗剂+RASI+利尿剂测定24H尿钠判断钠摄入量钠摄入≤6g/d钠摄入＞12g/d钠摄入6~12g/d是钙拮抗剂或利尿剂加量2种CCB或CCB+RASI加量血压

7、达标加醛固酮拮抗剂血压达标根据患者临床情况RASI加量心率快心率慢+α受体阻滞剂血压达标+中枢拮抗剂血压达标继续当前治疗否+α、β受体阻滞剂否继续当前治疗是转诊至高血压专科诊治是否否继续目前治疗继续当前治疗否血压达标否否继续当前治疗是是是积极治疗继发性高血压继发性高血压的常见原因肾性高血压嗜铬细胞瘤肾血管性高血压原发性醛固酮增多症睡眠呼吸暂停综合征精神心理因素所致难以控制的血压难治性高血压的介入治疗肾脏局部交感神经激活是RH的发病基础及重要的病理生理学机制之一肾交感神经传入纤维的过度激活使全身交感神经活