医院感染管理制度及流程

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1、******医院医院感染管理制度及流程第一章医院感染预防与控制工作流程一、医院感染疑似暴发及医院感染暴发处理流程临床科室及检验科发现医院感染病例3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。短时间发现3例以上同种同源感染病例对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于本院或科室历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发报告分管院长和有关上级卫生行政部门院感办核实流行或暴发、院感办前瞻性监测时发现监测报告院感办发生以下情形时应当按照《国家突发公共卫生时间相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内

2、逐级报告：（3）10例以上的医院感染暴发（4）发生特殊病原体或新发病原体的医院感染（5）可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染对病例的科室分布、人群分布和时间进行描述。分析流行或暴发的原因，推测可能的传染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断发生以下情形12小时逐级上报：（1）5例以上疑似医院感染暴发（2）3例以上医院感染暴发同时查找感染源隔离病人查找引起感染的因素制定控制措施分析调查资料写出调查报告，总结经验，制定防范措施对感染病人周围人群进行详细的浒病学调查对感染病人、接触者、可疑传染源

3、、环境、物品、医护人员及陪护人员进行病原学检查二、医院医疗废弃物处置流程治疗室、注射室、手术室、检验科、临床检查等手术室、产房、母婴同室、门诊各科室由产生废物的各科室负责分类、包装损伤性废物感染性废物病理性废物药物性废物化学性废物1、医用针头、缝合针2、各类医用锐器，如刀片、手术锯等3、载玻片、玻璃试管等1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品；2、医疗机构手指的隔离传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾；3、使用后的一次性医疗器具、血袋、废弃钢板；4、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液（需蒸汽灭菌）等1、废弃的人体组织、器

4、官；2、病理切片后废弃的人体组织，病理蜡块等1、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物；2、废弃的疫苗、血液制品等；3、废弃的一般性药品1、医学影像室、实验室实验废弃的化学试剂；2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等消毒剂；3、废弃的汞血压计、温度计利器盒黄色包装袋（隔离的传染病双层）黄色包装袋1、大批量需与药剂科、设备科联系，或汇报领导后由专人处理2、少量可随感染性废物处理每日由后勤（保洁人员）按指定路线负责收集与运送医院医疗废弃管暂存点（保洁安排专人负责）安庆市发投环保科技有限公司医疗废物处置中心统一处理转运集中处置（保存转运三联单）安庆市

5、发投环保科技有限公司医疗废物处置中心统一处理转运集中处置（保存转运三联单）医院医疗废弃管暂存点（保洁安排专人负责）每日由后勤（保洁人员）按指定路线负责收集与运送利器盒黄色包装袋（隔离的传染病双层）黄色包装袋1、大批量需与药剂科、设备科联系，或汇报领导后由专人处理2、少量可随感染性废物处理损伤性废物感染性废物病理性废物药物性废物化学性废物1、医用针头、缝合针2、各类医用锐器，如刀片、手术锯等3、载玻片、玻璃试管等1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品；2、医疗机构手指的隔离传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾；3、使用后的一次

6、性医疗器具、血袋、废弃钢板；4、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液（需蒸汽灭菌）等1、废弃的人体组织、器官；2、病理切片后废弃的人体组织，病理蜡块等1、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物；2、废弃的疫苗、血液制品等；3、废弃的一般性药品1、医学影像室、实验室实验废弃的化学试剂；2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等消毒剂；3、废弃的汞血压计、温度计治疗室、注射室、手术室、检验科、临床检查等手术室、产房、母婴同室、门诊各科室由产生废物的各科室负责分类、包装三、医院感染病例监测流程医院感染管理专职人员病人入院前瞻性监测目标性监测床位医生填写

7、《医院感染调查表》医院感染监控率针对高危人群、高发感染部位及其危险因素，开展目标性监测每日在HIS网上监控病例、专职人员定期巡视各病区发现医院感染病例，填写《医院感染病例登记表》24小时内报医院感染管理办公室，疑似爆发时立即上报感染办审核排除医院感染病例确认医院感染病科室记录于《医院感染病例监测登记本》出院病例漏报病例监测资料汇总每季度在《医院感染通讯》中汇总、分析、反馈全院，持续质量改进每月在《监控小组工作手册》中汇总、分析、持续质量改进四、环境卫生学、消毒灭菌效果监测流程图院感办每月抽查重点科室普通病区疑似暴发时监测各科室每

8、月自测具体见表《医院各类空气、物体表面、医务人员手、使用中的消毒液、灭菌物品菌落总数卫生标准及监测频次》不合格合格分析原因再次监测合格监控护士在《环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记本》资料汇总、记录、加强整改科室在《******医院感染管理监控小组工作手册》中汇总