医院感染管理制度及流程.docx

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1、--******医院医院感染管理制度及流程-----第一章医院感染预防与控制工作流程一、医院感染疑似暴发及医院感染暴发处理流程-----临床科室及检验科发现医院感染病例报告院感办3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。短时间发现3例以上同种同源感染病例对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于本院或科室历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发-----院感办核实流行或暴发、院感办前瞻性监测时发现监测发生以下情形时应当按照《国家突发公共卫生时间相关信息报告管理工作规范（试行）》的

2、要求，在2小时内逐级报告：（3）10例以上的医院感染暴发（4）发生特殊病原体或新发病原体的医院感染（5）可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染对病例的科室分布、人群分布和时间进行描述。分析流行或暴发的原因，推测可能的传染源、感染途报告分管院长和有关上级卫生行政部门同时查找感染源隔离病人查找引起感染的因素制定控制措施发生以下情形12小时逐级上报：（1）5例以上疑似医院感染暴发（2）3例以上医院感染暴发对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医护人员及陪护人员进行病原学检查对感染病人周围人群进行详细的浒病学调

3、查-----径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断分析调查资料-----写出调查报告，总结经验，制定防范措施-----二、医院医疗废弃物处置流程-----治疗室、注射室、手术室、检验科、临床检查等手术室、产房、母婴同室、门诊各科室-----由产生废物的各科室负责分类、包装损伤性废物感染性废物病理性废物药物性废物化学性废物1、医用针头、1、被病人血液、1、废弃的人1、废弃的细胞1、医学影像室、缝合针体液、排泄物污染体组织、器毒性药物和遗实验室实验废弃2、各类医用的物品；官；传毒性药物；的

4、化学试剂；锐器，如刀2、医疗机构手指2、病理切片2、废弃的疫苗、2、废弃的过氧乙片、手术锯等的隔离传染病病后废弃的人血液制品等；酸、戊二醛等消3、载玻片、人或疑似传染病体组织，病理3、废弃的一般毒剂；玻璃试管等病人产生的生活蜡块等性药品3、废弃的汞血压垃圾；计、温度计3、使用后的一次性医疗器具、血袋、废弃钢板；4、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液（需蒸汽灭菌）等1、大批量需与药剂科、设备科联系，-----利器盒黄色包装袋（隔离的传染病双层）黄色包装袋或汇报领导后由专人处理2、少量可随感染性废物处理---

5、--每日由后勤（保洁人员）按指定路线负责收集与运送医院医疗废弃管暂存点（保洁安排专人负责）安庆市发投环保科技有限公司医疗废物处置中心统一处理转运集中处置（保存转运三联单）-----三、医院感染病例监测流程医院感染管理专职人员病人入院-----前瞻性监测每日在HIS网上监控病例、专职人员定期巡视各病区目标性监测床位医生填写《医院感染调查表》针对高危人群、高发医院感染监控率感染部位及其危险因素，开展目标性监测-----发现医院感染病例，填写《医院感染病例登记表》24小时内报医院感染管理办公室，疑似爆发时立即上报感染办

6、排除医院感染病例审核确认医院感染病科室记录于《医院感染病例监测登记本》出院病例每季度在《医院感染通讯》漏报病例监测中汇总、分析、反馈全院，每月在《监控小组工作手册》中资料汇总持续质量改进汇总、分析、持续质量改进-----四、环境卫生学、消毒灭菌效果监测流程图院感办普通病区各科室每月抽查重点科室疑似暴发时监测每月自测具体见表《医院各类空气、物体表面、医务人员手、使用中的消毒液、灭菌物品菌落总数卫生标准及监测频次》不合格合格分析原因再次监测合格监控护士在《环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记本》资料汇总、记录、加强整改科室

7、在《******医院感染管理监控小组工作手册》中汇总、分析、持续质量改进结果上报医院感染管理办公室医院感染办每月进行汇总、分析-----在《医院感染管理通讯》上反馈全院，持续质量改进-----五、医院感染知识培训流程医院感染知识培训计划分层培训准入培训新上岗人员进修生实习生医务人员工勤人员院感专职人员-----岗前培训≥3学时培训≥6学时/年培训≥6学时/年-----新上岗或从事院感≤5年从事院感≥5年-----考核合格上岗-----全员性医院感染相关知识培训≥4次/年三级网络人员每年专项培训2次针对人同

8、人群的专业特点进行分层培训参加省医院感染管理质量控制中心组织的岗位培训-----考试合格定期与不定期检查考核持证上岗总结评估培训效果，制订下一轮培训计划参加省级以上院感相关知识的培训或学术交流会≥1次/年-----六、医护人员职业暴露处理与报告工作流程被针头或锐器刺伤时皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时1、立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血皂液和流动