欢迎来到天天文库
浏览记录
ID:23876925
大小:29.81 KB
页数:25页
时间:2018-11-11
《心病科中医病历书写模板》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、自从人类进入商品经济社会以来,贸易即已成为人们日常活动的主要部分,并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立心病科中医病历书写模板 篇一:中医完整病历模板 中医完整病历模板 姓名:殷福文 性别:男 年龄:52岁 民族:汉族 籍贯:江苏省建湖县 婚姻状况:已婚 工作单位与职别:上海彭浦机器厂炊事员 入院日期:XX年1月4日农历:己丑年十一月二十日、冬至最后一天 病史采集日期:XX年1月4日 病史陈述者:患者本人 主诉:上腹部隐痛1年,伴头昏、黑便2次。随着信息化和全球化的发展,国家及地区之间的贸
2、易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一,甚至是三驾马车之首,奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来,贸易即已成为人们日常活动的主要部分,并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立 现病史:患者于XX年初起出现上腹部无规律性隐痛,不嗳气、泛酸,无恶心、呕吐,与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重,上腹部隐痛从无明显规律发展为有规律:一般在饭后2-3小时发作,无放射性痛,偶有嗳气、反酸,未出现呕吐、黑便;腹部喜暖喜按,每次疼痛持续约15-20分钟,得食则安。服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律
3、后,自己每天在发病前1小时服药,可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力,下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。3时左右,饮用麦乳糖300ml。继而出现精神萎软,四肢乏力,解黑色糊状大便约150g。20分钟后感心悸、出汗、四肢不温,送医院急诊。当时神志清楚,血压正常,大便潜血试验(+++),血红蛋白88g/l,当即予补液止血等治疗,4月清晨又解柏油样便1次,约200g。头昏如房转屋倒,视物模糊、两腿乏力,以“急性上消化道出血”收治。 既往史:平素健康,幼时有无患过“麻疹”不详,否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种史
4、不详。 系统回顾 五官:牙,上牙右边第4颗曾因“龋病”经常疼痛,已于10年前拔除,余无特殊。呼吸:无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系统:无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系统:1989年因大便表面有鲜血,诊为“肛裂”出血,已愈。无慢性腹泻史,无黄疸史。 血液系统:无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。 泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史,无腰痛、浮肿史。随着信息化和全球化的发展,国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一,甚至是三驾马车之首,奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济
5、社会以来,贸易即已成为人们日常活动的主要部分,并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立 神经系统:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系统:无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤、手术史:1999年左手背及右手手指外伤,致右手食指1-2节缺损,左手手背疤痕。中毒及药物过敏史:无。 个人史:生于上海,未到过外地。16岁参加工作。吸烟20年,每天10-20支;饮酒20年,每次饮白酒50ml。近半年已戒烟。20岁结婚,妻有高血压病史。 家族史:20年前父亲患结核病故;母亲10年前病故,病因不
6、详。姐有高血压病史。二子一女均身体健康。 体格检查 一般情况:体温37°C,脉搏62次/分,脉细缓,呼吸16/min,血压135/。发育正常,营养中等。轻度贫血貌,自由体位,表情自然,神志清楚,应答切题,查体合作。 皮肤:面色微萎黄,无黄染,弹性好,无水肿、出汗、皮疹、紫癜。胸腹部多处散在红豆大小白斑,针尖大小红痣及少数黑痣。左手背疤痕如鸡爪状,无肝掌、血管蜘蛛痣及溃疡。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大、压痛。 头部:无压痛、无外伤、疤痕,头发乌黑光亮。 头颅:无畸形。随着信息化和全球化的发展,国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的
7、三驾马车之一,甚至是三驾马车之首,奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来,贸易即已成为人们日常活动的主要部分,并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立 眼部:眉毛不脱落。睫毛无倒生。双眼皮无浮肿,眼球不突出。睑结膜稍苍白,球结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明。双侧瞳孔对光反射良好,视力较差。 耳部:双侧耳廓无畸形,外耳道无溢脓及出血。乳突无压痛。听力粗测正常。 鼻部:无畸形,无鼻垄、流涕、鼻中隔无偏曲。嗅觉无特殊,各鼻窦无压痛。 口腔:口唇稍淡,无疮疡、皲裂,牙齿上牙右边第4颗缺失,龋蚀,齿龈无肿痛、
8、出血及溃脓。舌质偏淡,舌苔薄白。舌居中,无震颤、萎缩,口腔粘膜无斑疹、溃疡,无假膜或色素沉着。扁桃体不大,咽部无充血,悬雍垂居中。 颈
此文档下载收益归作者所有