前路病灶清除植骨内固定治疗胸椎结核

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1、前路病灶清除植骨内固定治疗胸椎结核作者：余永壮，韩春，吴坤芳，覃文报，刘付胜华，覃浩然，余海龙【关键词】前路病灶清除植骨胸椎结核随着脊柱外科技术的发展和对脊柱结核认识的提高，在抗结核药物治疗的基础上，积极手术治疗已得到广泛认同。2001年1月至2007年12月我们采用一期前路病灶清除植骨内固定术治疗脊柱胸椎结核25例，远期疗效满意。1材料与方法　1.1一般资料　　2001～2007年我科治疗25例胸椎结核，均选择前路病灶切除，撑开矫正后凸畸形，大块髂骨支撑植骨，ZPLATE钢板螺钉内固定，男15例，女10例

2、；年龄37～68岁，平均56.3岁，病程6个月～1.5年。病变部位：T4～51例，T5～62例，T7～86例，T8～96例，T10～117例，T123例。单椎体3例，双椎体22例。均有不同程度的胸腰背疼痛、活动受限、局部叩压痛和低热、食欲减退及消瘦等结核中毒症状。入院时血沉40～136mm/h，10例合并不全瘫，其中Frankle分级B级2例，C级2例，D级6例。术前均行X线片和CT检查，不全瘫者加作MRI检查。25例X线平片显示单椎体破坏塌陷3例，双椎体破坏楔形塌陷22例，后凸畸形Cobb′S角17°～40

3、°，平均30°。CT显示病椎破坏、死骨、死腔，椎旁与腰大肌脓肿，17例病灶溃破入椎管。10例不全瘫者CT与MRI均显示椎管内脓肿、干酪样物、结核性肉芽组织和死骨占位压迫脊髓。1.2术前治疗　　a)卧平板床休息制动；b)加强营养支持治疗，纠正低蛋白血症、贫血和营养不良；c)常规胸片排除活动性肺结核，用异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇四联抗结核治疗2～4周，平均19d(不包括入院前的药物治疗)，10例不全瘫者加氧氟沙星强化治疗，3例强化治疗3～10d，平均9.2d后因不全瘫无明显好转，及时作手术减压、矫正后凸与内

4、固定治疗。　1.3手术治疗　　气管插管全麻，90°侧卧位，切开皮肤、皮下组织，依次用电刀切开背阔肌、斜方肌、大小菱形肌、前锯肌、骶棘肌外缘，可清楚显露并切除需切除肋骨，剪开胸膜；中下胸椎取高于病椎平面1～2个节段经肋骨入路进胸腔；胸腰段T12经胸腹联合入路。根据固定节段充分暴露病椎及上下正常椎体侧前方，缝扎切断横过脓肿壁或椎体侧方的动静脉血管，用cobbs剥离器钝性分离脓肿壁、前纵韧带，自骨膜下充分显露需切除或固定的椎体。切开脓肿，先用刮匙彻底清除其内的脓液、结核干酪肉芽组织、死骨。脓液作细菌培养、药敏试验与

5、耐药基因检测。肉芽组织作病检。切、凿除病变部分椎体至健康骨外观，直至显露并清除对侧脓肿。对不全瘫或病灶溃入椎管者小心去除死骨和肉芽组织后，从椎体后缘进入椎管，用长柄椎板咬骨钳伸入椎管内扩大椎管，进行椎管减压，彻底清除其内的病变组织。局部反复用1∶1000异烟肼盐水或氧氟沙星液冲洗干净，置入异烟肼0.1g、链霉素2g。切除病椎上下的椎间盘，用骨刀从椎体侧方开槽，槽上端是上一正常椎的下缘，下端是下一正常椎的上缘，中间跨越病椎，宽度是髂骨的厚度。于上下正常椎体的侧方置入螺栓用撑开器套入螺栓，缓慢撑开上下正常椎体，可

6、同时由背部后凸顶点向前推挤。恰当矫正后凸畸形后，测量上下椎体间的高度，取长于椎间高度2～3mm三面骨皮质的髂骨块(长3.5～8cm)，将其紧密嵌入槽中，支撑住上下椎体，去撑开器后靠正常椎体回缩力加压卡住髂骨块。若骨块卡得不紧，可再用加压器加压，酌情在髂骨块的前方或侧方补植肋骨或碎骨。置入合适钢板，拧上螺栓的螺帽，再上相应辅助螺钉各1枚，牢固固定上下椎体及骨块。放置胸腔闭式引流管或腹膜后负压引流管，关闭切口。手术时间2.5～3.8h，平均3.1h，输血250～900mL，平均450mL。　　1.4术后处理　　a

7、)观察胸腔闭式引流管水柱波动情况和引流量或腹膜后负压引流管引流量2～3d，若每天引流量小于50mL，呼吸音正常，胸部X线检查证实肺扩张良好，胸腔无积气积液后拔除引流管；b)预防性应用抗生素至血象正常。c)根据术中细菌培养与药敏结果，调整抗结核药物，继续有效抗结核药物治疗，若无毒副反应，链霉素总量达75g，持续服用异烟肼、利福平、乙胺丁醇至术后18个月。d)术后卧床休息4周，4周后可配戴支具下床活动至影像学证实病变静止，植骨完全融合后弃支具。　　2随访与结果术后每1个月或2个月门诊复查血尿常规、血沉、肝肾功能，

8、警惕药物的毒副作用，了解患者伤口有无分泌物、窦道。拍摄病椎X线片，了解、观察并记录植骨块融合、内固定有无松动、畸形矫正丢失及不全瘫者神经功能恢复情况。25例切口均一期愈合，后凸畸形平均矫正20°，血沉于术后21～28d开始下降，2～3个月降至正常。10例不全瘫者于术后3～7d感觉、肌力及括约肌功能逐渐恢复；3～6个月双下肢肌力、感觉与膝、踝反射恢复正常，病理反射消失。术后3个月植骨块有骨痂生长，6～