冠心病患者无痛胃镜检查的麻醉处理

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1、冠心病患者无痛胃镜检查的麻醉处理谭兴中岳永猛（四川省巴中市中心医院麻醉科636600）冠心病患者是临床上一类只有特殊的病理牛.理特点的病人。有研宄表明，非心脏手术老年冠心病患者围术期心脏不良事件（心肌缺血,非致死性心肌梗死，恶性心律失常，心源性死亡）的发生率为1.4%[1]。其发生率的高低与患者心肌细胞的氧供需失衡密切相关。这类病人在无痛胃镜检查中选择适当麻醉方法和麻醉药物显得十分重要。木文就我院2007〜2011年选用芬太尼，依托咪酯静脉麻醉复合1%利多卡因表面麻醉用于冠心病患者无痛胃镜检查的65例病人。临床麻醉处理介绍如下。资料与方法选择木院行无痛胃镜检查的冠心病患者65

2、例，冠心病的筛选标准，異有下列选项之一：（1）典型心绞痛症状，（2）心肌梗塞病史或心电图病理性Q波，（3）有冠状动脉旁路移植术史，（4）有冠状动脉支架植入史，（5）县级以上医院冠心病诊断史。ASA分级II〜III级，其中男46例，女19例，年龄43〜76岁。心功能分级参照1994年美国纽约心脏病协会四级分类法。1级22例，II级35例，III级8例。无严重支气管哮喘和严重慢性阻塞性肺病病史。肝肾功能正常，HB>100g/L,出凝血时间均正常，无水电解质失衡。所有患者按胃镜检查术前准备，常规禁食12小时，禁饮6小时。于检查前1小时开放静脉通道，缓慢补充林格氐液液300〜400m

3、l。检查前30分钟静脉给咪畦安定1〜2mg。入室进行心电图（ECG），血压（BP）,血氧饱和度（SPO2）,心率（HR）监测，让患者抬头张嘴，使用咬嘴式简易雾化器，用1%利多卡因3ml对患者咽喉部进行喷雾表面麻醉，所有患者均给予面罩吸氧，给氧5分钟后开始静脉注射芬太尼2ug/kg,缓慢静脉注射依托咪酯0.15〜0.2mg/kg,待睫毛反射消失，眼球固定时停止给药，改面罩给氧为持续鼻饲给氧（氧气流量5llmin），然后行胃镜检查。术中发生体动反应时静脉追加依托咪醋O.lmg/kg。术中血压低于术前20%或舒张压低于60mmHg吋，静脉给予去氧肾上腺素20〜50ug。检查完毕，送

4、入麻醉恢复室，继续给予ECG,BP,HR,SP02监测，继续给氧直到患者苏醒。结果所有患者均能够顺利的完成纤维胃镜检查，检查吋间均在5分钟内完成。术毕除2例患者分别在20分钟，25分钟时苏醒，其他63例患者全部在15分钟之内苏醒，无不良反应。3例患者舒张压低于60mmHg，在给予去氧肾上腺素后血压正常，艿他患者检查过程中BP,HR,SP02,虽冇所上下波动，均能够保持在正常范围之内。术中无一例病人新增发生心律失常，心肌缺血，心肌梗塞等并发症。讨论冠心病患者对术中缺血缺氧耐受性较差，围术期容易发生心血管不良事件。心肌缺血损伤和梗塞是冠状动脉血供低于心肌需求，引起心肌代谢、功能、

5、结构异常改变和坏死的最严重后果。心肌在缺血时，不仅有氧的缺少，也包括代谢产物不能转运走和其他代谢底物的供应缺乏，都可能给心肌细胞带来损害。心脏是一个完全依赖有氧代谢的器官，心肌内高能化合物和氧的储备都很低，冠心病人心肌的供氧与耗氧平衡处于边缘状态，麻醉吋应尽可能避免破坏苏平衡状态是麻醉原则。通过本组冠心病无痛胃镜检査麻醉的处理，我们冇如下体会：1)术前调整患者全身各系统处于最佳状态，无肺部感染疾病，无水，电解质，酸碱失衡。如果已有心脏泵衰现象，则必须经内科治疗，泵衰好转后才能考虑检查。有贫血症状的病人，术前必须治疗纠正血红蛋白在100g/L以上，因为机体所需的氧主要靠血液中的

6、血红蛋白运输。2)麻醉过程中加强呼吸循环系统监测，尽可能避免由于严重低血压而引起心肌供氧减少和严重高血压增加氧耗。由于检查前禁食禁饮，患者体内血容量不足。本方法采取检查前适当补液500ml来补充患者有效血容量。避免检查中因容量不足而影响血压刷烈波动，冋吋选用对血流动力学影响都很小的全身麻药物依托咪酯和芬太尼，依托咪酯苏主要优点是起效快、时效短；苏醒迅速、完全、平稳；呼吸抑制轻微、短暂，对心肌收缩力影响较小，且对冠脉还有轻度的扩张作用，可以增加心肌系统的血液供应，从而增加心肌细胞氧气供应。芬太尼其作用强，迅速，维持吋间短，不释放组胺，对心血管功能影响小，能抑制气管插管吋的应激反

7、应。Ml吋芬太尼对心肌具冇保护作用，其机制可能与激活心肌细胞δ受体和心肌血管内及细胞u受体奋关，u受体激活后，可降低交感神经兴奋性，减少去甲肾上腺素的释放，去甲肾上腺素减少后，可导致冠脉动脉扩张，可以增加缺血区域心肌的血供［2］。3)检查过程中持续面罩和鼻饲给氧可以增加动脉血液中氧气的含量。增加冠状动脉血液对心肌氧气供应。4)保持心率稳定十分重要。影响心脏氧耗因素有患者基础代谢，心肌张力，心率，心肌收缩力。其中心率最为重要，心率与舒张期长度成反比，心率增快则冠状动脉最大灌注吋限缩短，冠状动脉