电视胸腔镜辅助小切口肺切除术的临床研究

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1、电视胸腔镜辅助小切口肺切除术的临床研究作者：居潮强，黄海华，裘毅敏，周谦君【摘要】目的探讨电视胸腔镜辅助小切口（VAMT）肺切除的手术方法和效果。方法回顾总结我院于1998年10月～2006年10月进行了VAMT肺切除手术702例，包括：肺楔形切除术232例，肺叶切除术438例，全肺切除32例。结果全组无手术意外或死亡以及严重并发症发生。结论VAMT肺切除术具有创伤小、安全、快捷、有效且能达到与传统开胸术同等的疗效，对高龄、体质差、心肺功能欠佳者易耐受和接受微创手术。【关键词】电视胸腔镜辅助小切口；

2、肺切除术近年来，国内胸腔镜辅助肺切除术已广泛开展，技术日趋成熟，相关经验大量积累和切除指征不断扩大且规范，已经发展成为标准的胸外科微创手术新技术之一。我院于1998年10月～2006年10月已完成了702例电视胸腔镜辅助小切口（video-assistedmini-thoracotomy，VAMT）肺切除，取得了良好的近期疗效。现报告如下。1资料与方法1.1一般资料全组702例，男445例，女257例，年龄19～85岁，平均53.8岁。术前常规检查：血常规、生化全套、B超、血气分析、心肺功能测定、F

3、B、CT或MRI等。诊断为：肺部良性病变249例，占35%，恶性肿瘤453例，占65%。全组肺切除术方式中，肺楔形切除232例，占33%，肺叶切除438例，占62%，全肺切除32例，占5%。中转传统开胸术58例（未统计在病例之内）。肺切除分为：右肺386例，占55%，左肺叶316例，占45%。全组患者中：高龄者（>60岁）478例，占68%，心肺功能不全者216例，占31%，高血压204例，占29%，肺功能不全者198例，占28%，糖尿病162例，占23%。特殊合并症：脑转移、骨转移、乳癌转移

4、、肾癌转移、肠癌转移、心肌梗死、脑梗死、尿毒症（血透）等。1.2手术方式全组患者行VAMT时与传统开胸术相同，均采用全身麻醉、心电监护、双腔气管插管、术中单肺通气，以保证肺充分萎缩呈现足够手术操作的空间。取标准后外侧切口体位，术者通过胸壁小切口直视+胸腔镜监视屏下进行手术操作。首先在术侧第7～9肋间隙切开1.5cm置套管（Trocar），将胸腔镜头进入套管进行常规胸内探查，了解胸腔、肺裂、肺门以及病变部位情况，从而采取相应手术方式。一般选择4～5肋间隙做小切口长约8～15cm（中位12.6cm），切

5、口多位于肋间隙胸大肌后缘至背阔肌前缘之间（避免损伤胸长神经），用拉钩或小型撑开器撑开肋骨4～8cm即可，小部分需作肋骨切断（占21.2％）。胸腔镜冷光源灯（经套管或小切口）作内窥或照明，术者通过小切口直视+监视屏进行组合操作，常规器械与微创器械交替使用，按传统肺切除方法操作。即分离粘连、解剖肺裂、肺门、肺血管和气管。肺裂解剖不清时可用直线切割缝合器处理，肺粗面用止血网或奈维覆盖，喷洒生物胶以防漏气。肺癌者需清扫各组淋巴结。术中使用一次性器械可明显缩短手术时间、减少创伤、操作简单，减少并发症的发生率。

6、1.2.1VAMT肺楔形切除术在近肺病灶部位选择肋间，小切口长约8～10cm。多需撑开器轻微撑开肋骨、胸壁组织3～5cm，用卵圆钳提起肺组织，用手指触摸更有助于发现和确定肿瘤部位，再作肺楔形切除术（术中常规送冰冻切片，明确病理诊断后再决定手术方式）。1.2.2VAMT肺叶切除术小切口适当再延长3～5cm，撑开至6～8cm，上叶取第4肋间隙，下叶取第5肋间隙，能伸入单手协助更佳，使肺切除的难度大为降低，经小切口直视+监视屏组合操作。解剖肺叶与开胸术相同。深部解剖用微创器械、推线器及特长血管钳，肺裂可用

7、切割缝合器，气管残端关闭器是必须用的（手工间断缝合较困难）。肺叶肿瘤恶性者再行常规各区域淋巴结探查并清扫。Kaseda等报道胸腔镜行肺叶切除平均可以切除23个淋巴结（10～51个）。1.2.3VAMT全肺切除术全肺切除术者常为恶性肿瘤严重者，且淋巴结转移，切口再延长达15cm，撑开至8cm（常做后肋骨切断）。要求术者具有传统开胸手术经验和微创的熟练技术才能完成手术。为遵循肺肿瘤手术治疗原则，全肺切除必须作肺门、纵隔淋巴结清扫术。当肿瘤巨大且外侵，近肺门淋巴结肿大融合成团块状或必须切开心包处理肺血管者

8、，就不能一味追求“小切口”，违背恶性肿瘤治疗准则，应立即中转传统开胸术（延长切口达22～25cm）。本组中转传统开胸术：19例肿瘤巨大，6例术中出血，5例肺门冻结，4例肺致密粘连、4例肿瘤侵犯胸壁、横膈等。2结果全组702例均采取VAMT肺切除手术，无手术意外或死亡，以及严重并发症发生（<2周内）。统计结果：开胸时间8～15min（平均12.5min），关胸时间20～38min（平均25.2min）。手术时间30～185min（平均95min），术中失血量50～