老年骨质疏松性髋部骨折的围手术期治疗进展

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1、老年骨质疏松性髋部骨折的围手术期治疗进展【关键词】老年骨质疏松性髋部骨折围手术期治疗骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的全身性骨骼疾病［1］。骨折是骨质疏松症最具破坏性的结局，严重危害老年人的身体健康，特别是髋部骨折，病人常常因卧床发生坠积性肺炎、深静脉血栓及肺栓塞、褥疮、泌尿系统感染等严重并发症而死亡，必须积极治疗。多数情况下以手术治疗为首选，达到减轻疼痛、恢复肢体功能、早期离床活动、减少并发症的目的［2］。但由于存在骨质疏松的基础病变，手术难度大，而老

2、年人合并多脏器功能减退使得围手术期治疗也具有巨大挑战性，如果在围手术期出现严重并发症而致残、致死，将使手术本身毫无意义。有效的术前评估、治疗内科基础疾病、预防术后并发症和抗骨质疏松治疗是围手术期治疗的关键。　　1手术时机　　　　延期手术还是急诊手术来治疗髋部骨折，仍存在争议。在全身情况稳定后多数病人的手术能够在72h内进行，有研究表明，在24～48h内手术可降低1年死亡率［3］。而Grimes等［4］通过对8383例髋部骨折病人的回顾性分析发现，入院72h后实施手术并不增加远期(≤18年)死亡率，但褥疮

3、的发生率增加2倍。术前内科评估有时是手术延迟的原因，Orosz等［5］通过对571例髋部骨折病人的研究，总结手术延迟超过24h的原因，52％是合理的常规内科评估时间，仅8％是因全身情况差而延迟手术，29％是由于手术间或手术人员紧缺。部分手术延迟是由于髋部骨折病人术前评估时缺乏明确的指导方案，组织多学科进行快速有效的术前评估，建立险情处理预案，是理想的解决方案。延迟手术可能会因为并发症的出现而丧失手术机会。因此，除危重患者外，高龄合并内科基础疾病者已不是手术禁忌证。如伤前能够自由户外活动，全身脏器无严重病

4、变者，选择急诊手术；对暂无条件急诊手术的危重患者，经过7～10d短期调整，待病情改善后再手术［6］。　　2围手术期疼痛控制　　　　老年病人的围手术期疼痛控制施行起来有一定困难，需有内科和老年科医生的帮助。Morrison等［7］在一个541例髋部骨折病人的前瞻性队列研究中发现，未控制的疼痛和使用派替啶镇痛是引起谵妄的潜在因素。在认知力完整的病人中，严重的围手术期疼痛使谵妄的危险性增加9倍。随后的研究［8］发现，静息时疼痛评分较高的病人住院天数显著延长(7.5d，对照组6d)，术后3d能下地走动的显著减少

5、，6个月时运动评分显著偏低。　　3摔倒的预防　　　　大约90％的病例在髋部骨折前曾摔倒。大多数摔倒与病人自身的缺陷有关，如肌力差、步态平衡能力差、视力受损、关节炎、忧郁症、认知障碍及服用可增加摔倒危险的药物［9］。这就需要找出多个疾病之间的联系，加强用药监督。一项养老院病人的队列研究发现，加用苯二氮罩类或抗精神病药物使摔倒的危险增加11倍［10］。因此，建议尽量避免使用这些药物。髋部骨折病人是发生再次骨折的高危人群。12％的病人在髋部骨折的恢复过程中经历过再次摔倒。再次摔倒的主要原因包括高龄、大小便失禁

6、和使用轮椅，50％的摔倒发生在由坐位转为站立时［11］。这些高危病人应被定为预防围手术期摔倒的目标人群，在体位变化应接受帮助。维生素D对预防摔倒有效，尤其是反复摔倒的病人。在一个122例平均年龄85岁的老年妇女的双盲随机对照试验中，连续3个月服用钙剂(每天1200mg)和维生素D3(每天800IU)与单独服用钙剂相比，摔倒的危险减少49％。这种效果可能是通过改善肌肉骨骼功能间接实现的［12］。另一项随机试验对正在住院治疗的老年病人给予一次30万IU维生素D2，并没有减少摔倒的发生率［13］。　　4术后并

7、发症预防　　　　术后肺部并发症是髋部骨折病人围手术期治疗的重要一环。在一项8930例髋部骨折病人的分析中，包括呼吸衰竭和肺炎在内的严重肺部并发症发生率为2％，接近于严重心脏并发症的发生率(3％)。一般来说，心脏并发症发生于术后24h内，而肺部并发症可延迟到术后4d发生［14］，因此必须重视预防潜在的肺部并发症。由于具有血管壁损伤、静脉血流缓慢和高凝状态Virchoonelli等［23］的回顾性分析中，仅有9.6％的病人在骨折后1年接受过一次骨密度测定，仅有26％的病人进行抗骨质疏松治疗。不过，Gardn

8、er等［24］发现骨质疏松的治疗率从1997年的11％提高到2000年的29％。3/4的病人没有把他们的骨折与骨质疏松联系起来，因此住院期间进行关于骨质疏松的健康教育是必要的。评估和治疗髋部骨折病人骨质疏松的指南［19］主要包括以下内容：a)年龄大于50岁，轻微外伤导致髋部骨折，例如从站立的高度摔倒，应被认为是原发性或继发性骨质疏松。b)对门诊及住院病人进行骨质疏松健康教育，发现危险因素，化验血常规、血清钙、血肌酐和促甲状腺激素及25(OH