临床组·三级医院评审检查手册

临床组·三级医院评审检查手册

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时间:2018-11-24

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1、WORD格式可编辑三级医院评审临床组检查手册一、临床组检查人员及分工安排(一)临床组共五人检查,检查时间为二天半。(二)检查范围:内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科(可选)、康复科、感染性疾病科、新生儿科、精神科(可选)、中医科、高压氧舱管理(可选)、医务科、质控科。(三)五人分工:甲:内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医;乙:内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿室;丙:外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科;丁:外科系统

2、随机两个科、手术室、介入诊疗、麻醉与镇痛;戊:医务科、质控科、门诊部,病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试。二、时间安排(一)第一天上午:先集中听取汇报,汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科,另一个人组织三基考试(1小时),考试结束后查病案室;(二)第一天下午到第二天下午:五个人分头检查,完成其他各科室检查工作,包括追踪检查;专业知识分享WORD格式可编辑(三)第三天上午:五个人集中查病历,核对必备技术指标达标情况和相关统计指标(包括病历评分和统计甲级病历率);对未完成的指标补缺补差。(四)第三天下午:集中汇报检查

3、情况,并进行评分,撰写检查总结。三、检查内容(一)第二章医院服务(除第五节基本医疗保障服务管理为管理组):第一节、预约诊疗服务3项第二节、门诊流程管理6项第三节、急诊绿色通道管理5项、其中核心项目2第四节、住院、转诊、转科服务流程管理5项第六节、患者的合法权益5项、其中核心项目1第七节、投诉管理5项、其中核心项目2第八节、就诊环境管理6项(二)第三章患者安全(第四节执行手卫生规范为院感组,第五节特殊药物的管理为医技组,第七八节为护理组):第一节、确立查对制度,识别患者身份4项、其中核心项目1第二节、确立在特殊情况下

4、医务人员之间有效沟通的程序、步骤3项第三节、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误3项、其中核心项目1第六节、临床“危急值”报告制度2项、其中核心项目1第九节、妥善处理医疗安全(不良)事件3项、其中核心项目1专业知识分享WORD格式可编辑第十节、患者参与医疗安全2项(三)第四章医疗质量管理与持续改进:第一节、质量与安全管理组织5项第二节、医疗质量管理与持续改进13项第三节、医疗技术管理9项、其中核心项目3第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进7项第五节、住院诊疗管理与持续改进26项第六节、手

5、术治疗管理与持续改进15项、其中核心项目2第七节、麻醉管理与持续改进19项、其中核心项目2第八节、急诊科管理与持续改进16项、其中核心项目1第九节、重症医学科管理与持续改进8项、其中核心项目3第十节、感染性疾病管理与持续改进9项第十一节、中医管理与持续改进5项第十二节、康复治疗管理与持续改进10项第十三节、疼痛治疗管理与持续改进5项第十四节、精神病管理(可选)8项第二十一节、介入诊疗管理与持续改进12项第二十二节、血液净化管理与持续改进19项第二十四节、医用氧舱管理(可选)11项第二十五节、放射治疗管理与持续改进(

6、可选)14项第二十七节、病历(案)管理与持续改进16项、其中核心项目2共281个项目,其中核心条款21项。专业知识分享WORD格式可编辑四、检查方法(一)临床科室:(1)各参加早交班,参加1次教学查房过程。(2)检查以下记录本:交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。(3)检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案(包括消防、停

7、电、成批伤病员入院以及值班人员替代灯预案)。(4)现场查看:急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。(5)现场询问:随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受;随机询问医护人员:质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范,临床路径,抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及

8、值登记与报告、传染病防控以及岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。(6)查阅运行病历5份,了解相关规范的落实情况。(7)追踪检查:专业知识分享WORD格式可编辑追踪检查之一:抗菌药物的合理应用:选取应用抗菌药物的病例,询问管床医师相关知识→了解医师有无培训,是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。追踪检查之二:手术病人安全管理:在手术室选

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