汕尾市科技创新券后补助申请书.doc

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1、汕尾市科技创新券后补助申请书项目名称：申请单位（盖章）：项目联系人：申请日期：汕尾市科学技术局二〇一五年制填写说明 1、本申请表中填写的总投入、科技指标和经济指标是作为创新券兑现绩效评价的重要指标，技术指标主要是指项目实施后产品性能、劳动生产率、生产成本、节能降耗减排等可量化的指标。2、起止时间应在购买技术服务或成果的协议有效期内。3、申请金额不超过20万元，且不超过购买技术服务（或成果）总投入的1/3，金额应为万元整数（四舍五入）。4、执行期内累计达到的销售收入是指购买技术服务（成果）开展科技活动而产出的销售收入。5、技术领域分为：A、电子信息B、生物与新医药C、航空航天D、新材料E、高技

2、术服务F、新能源及节能G、资源与环境H、高新技术改造传统产业。6、所有表格栏目都应填写，没有数据的地方请填/或无。一、申请单位基本情况表基本信息单位名称组织机构代码单位地址是否有银行贷款有无吸收风险/创业投资是否高新技术企业是否创新型企业是否农业龙头企业是否获得过财政科技资金资助企业职工总数（人）技术人员数（人）技术领域主导产品类别姓名职务办公电话手机电子邮箱项目负责人联系人上年度经济效益上年销售收入万元上年缴税总额万元上年度研发投入万元预计本年度研发投入万元申请单位近三年知识产权状况知识产权专利申请总数专利授权总数发明专利实用新型专利软件版权申请授权申请授权数量（件）1、购买技术服务名称及

3、所属领域主要用途（简要说明）申请金额/元购买技术服务总金额/元2、购买科技成果名称及所属领域主要用途（简要说明）申请金额/元购买科技成果总金额/元3、购买研发设备名称主要用途（简要说明）申请金额/元购买设备总金额/元4、其他（管理办法第十二条第1至5款）名称主要用途（简要说明）申请金额/元二、申请科技创新券用途三、项目基本情况表（一）项目简介（背景和意义）：（不超200字）（二）主要任务（不超500字）1、研究/试验主要内容2、目标（目标要具体，包括阶段目标和最终目标）3、关键技术（三）执行期内科技指标预测1、主要技术指标：2、科技成果指标成果形式成果数量成果形式成果数量申请发明专利新材料申

4、请实用新型专利新产品申请外观设计专利新装备申请软件著作权论文论著新工艺（或新方法、新模式）技术标准其他（请具体说明）：（四）经济指标预测1、执行期内累计达到的销售收入（万元）：2、其他需要说明的经济效益指标：（五）项目预算项目起止时间：年月——年月项目预算总投入（万元）：项目实际总投入（万元）：申请市科技创新券后补助金额（万元）：其他预算说明：申请单位审核意见：负责人：（盖章）日期：年月日专家评审意见：专家组签名：日期：年月日市科技局、市财政局审批意见：是否同意发放创新券：□是，额度：创新券号：□否（公章）日期：年月日附件：汕尾市科技创新券后补助申请需提供材料目录(一)汕尾市科技创新券后补助

5、申请书(二)单位营业执照、组织机构代码复印件（原件交验）等相关附件(三)企业上年度和本年度至申请日前一个月的财务报表（或财务审计报告）（四）申报指南中要求的其他材料。企业申请材料统一用A4纸打印，按“封面—《汕尾市科技创新券后补助申请书》—附件目录—附件”顺序装订成册，一式三份。