推拿配合刺四缝治疗小儿便秘（胃肠燥热型）临床的研究

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ClinicalResearchontheTreatmentofChildrenwithConstipation(GastrointestinalHotType)byTuinaandTheBarbedFourSeamSpeciality:AcupunctureandmoxibustionAuthor:FuMinminTutor:Prof.JingFujieAbstractObjective:Toobservetheeffectofmassageandspinefourjointtreatmentofconstipationinchildren(gastrointestinaltractdryness-heattype)clinicalefficacy,withperiodforpediatricconstipationpreventionandcontroltoprovideasafe,standard,effectivecomprehensivetreatmenttechnology.Methods:thediagnosticcriteria,inclusioncriteriaforthegastrointestinaltractdryness-heatconstipationpatientswererandomlydividedinto90cases,massageandthornfourseamgroup,simplestingfourseamgroupandsimplemassagegroup.Massagecombinedwiththornfourseamgroupwithmassage:specificacupoints(Qinge.,gossip,andtwohorsestransportedinside,backrubbingshouldersYangChi,sixholloworgans,abdominalmassage,pushingthesevensectionofbone,andGumi)withthefouraperturealternatingprickingbloodtherapy;simplestingfourseamgroup:thefouraperturealternatingprickingbloodtherapy;simplemassagegroup:treatedbymassagegivenpoints(pointsibid.)treatment,observeclinicalcurativeeffect,andtheeffectofeachgroupwereanalyzed,theoptimaltreatmentregimen.Results:1clinicalefficacy,massageandspinefourseamgroup6caseswerecured(20%),15cases(50%),effectivein8cases(26.7%),invalidin1cases(3.3%);simplemassagegroup2caseswerecured(6.7%),3cases(10%),effectivein19cases(63.3%),6casesareinvalid(20%);simplestingfourseamgroup2caseswerecured(6.7%),7cases(23.3%),effectivein17cases(56.7%),invalidin4cases(13.3%).2massagecombinedwiththornfourseamgrouphadthehighestefficiency(96.7%),simplemassagegrouptotalefficiencyisthelowest(80%),simplestingfourseamgrouptotaleffectivenessCenter (86.7%),totaleffectiveratebetweenthethreegroups,P<0.05,therewassignificantdifference.Conclusion:massagecombinedwiththornfoursuturefortreatmentofgastrointestinaltractdryness-heattypeofconstipationinchildrenismoreeffectivethanasimplespinesoffourjointsandsimplemassagetherapyeffect,forclinicaltreatmentofconstipationinchildrenwithbettercomprehensivetreatmentmethod,itisworthyofclinicalapplication.Keywordsmassagetherapy;prickingbloodtherapy;fouraperture;constipation;gastrointestinaltractdryness-heattype 目录引言...............................................................................................................................1临床研究...............................................................................................................................21临床资料...........................................................................................................................21.1一般资料........................................................................................................................21.2诊断标准........................................................................................................................31.3纳入标准........................................................................................................................31.4排除标准........................................................................................................................31.5剔除标准........................................................................................................................41.6治疗方法.........................................................................................................................41.7疗效观察........................................................................................................................41.8统计学处理....................................................................................................................52结果...................................................................................................................................52.1安全性评价.....................................................................................................................52.2三组总体疗效评价........................................................................................................62.3症状与体征积分比较.....................................................................................................6讨论...............................................................................................................................91祖国医学对小儿便秘病因病机的认识............................................................................91.1乳食积滞........................................................................................................................91.2胃肠燥热........................................................................................................................91.3气机郁滞........................................................................................................................91.4阴寒凝滞........................................................................................................................91.5气血津亏......................................................................................................................102现代医学对小儿便秘病因病理的认识.........................................................................102.1现代医学解释排便生理机制为...................................................................................102.2饮食不当或食物成分不均衡.......................................................................................102.3小儿便秘的病理改变...................................................................................................11 3现代医学治疗小儿便秘的现状......................................................................................113.1基础治疗.......................................................................................................................113.2药物治疗......................................................................................................................124推拿治疗小儿便秘的现状及不足..................................................................................125推拿配合刺四缝治疗小儿便秘的疗效分析与机理探讨..............................................135.1疗效分析.......................................................................................................................135.3刺四缝治疗小儿便秘的作用机理...............................................................................156推拿配合刺四缝治疗小儿便秘的优势..........................................................................15结语.............................................................................................................................17参考文献.............................................................................................................................18综致述.............................................................................................................................20谢.............................................................................................................................29 引言小儿便秘又称小儿功能性便秘、小儿单纯性便秘，常作为主症或伴随症状出现在儿科疾病中,主要临床表现为大便秘结不通，排便周期延长，排便困难，或粪质不硬，虽有便意但便而不畅。随着饮食结构改变及生活节奏的加快，近年来该病呈现出发病[1]便秘患儿中睡眠欠佳占52.63%，体重下降占60.52%，食欲欠佳占34.21%，厌食占21.05%。有学者[2][3][4]则认为便秘不仅影响患儿消化系统功能，而且粪便长期潴留导致毒素吸收可引发全身症状及其它各系统的疾病出现，如头晕头疼、遗尿、二便失禁、贫血等，并对患儿的智力发育及情绪性格产生影响，如记忆力减退、思维迟钝、精神淡漠等。由此可见，小儿便秘给社会带来了沉重的医疗负担和经济损失。因此，开展小儿便秘的防治研究具有重要的临床意义。目前现代医学对小儿便秘的治疗手段分为两大类[5][6][7]：一为基础治疗，如排便习惯训练、合理饮食、足量饮水、增加活动量、心理行为治疗、生物反馈治疗；二为药物治疗，如开塞露、温盐水灌肠、小麦纤维、聚乙二醇4000、乳果糖口服液、胃肠道促动力剂等。缺点是缺乏统一的治疗方案，疗效不肯定，且药物易引起各种不良反应如腹胀、脱水、泻剂结肠、营养不良、变态反应等。中医外治法（推拿、针刺、穴位贴敷等）作为治疗小儿便秘的主要方法，日益受到国内外学者的高度重视，其中推拿治疗更因其疗效肯定、见效快、副作用低等优点而广泛应用于临床。但目前治疗小儿便秘的手法流派纷繁，操作方法多种多样，临床应用时主要取决于医生个人经验和习惯，缺乏客观的分析与比较，因此，探索安全、有效、规范的推拿治疗技术，对开展小儿便秘的防治具有重要的临床价值。小儿便秘属祖国医学“便秘”范畴，病位在大肠，病机主要为肠道传导失司。治宜清热导滞润燥理气通便。推拿手法通过对小儿特定穴位（如大肠、八卦、七节骨等）的良性刺激，起到荡涤肠腑邪滞、健脾和胃、行气活血的作用；刺四缝可调整三焦，平衡阴阳。因此，本课题基于导师应用推拿治疗小儿便秘多年的临床经验，以传统中医理论为指导，采用随机对照的研究方法，观察了推拿配合刺四缝治疗小儿胃肠燥热型便秘的临床疗效，以期为临床治疗小儿便秘提供规范的治疗技术。1率升高的趋势。该病病程长，易复发，对患儿生长发育危害巨大。调查资料显示： 临床研究1临床资料1.1一般资料90例患儿来自于2011年3月至2012年1月山东中医药大学附属医院推拿科门诊。所有患儿均符合西医诊断标准及中医辨证标准并经纳入排除标准筛选合格，依据就诊的先后顺序，采用随机数字表法，按1︰1︰1的比例将患儿随机分推拿配合刺四缝组（30例）、单纯推拿组（30例）、单纯刺四缝组（30例）。1.1.1三组的性别、年龄、病程比较推拿配合刺四缝组30例，其中男15例，女15例，年龄在8～60月之间，病程14～41天；单纯推拿组30例，其中男17例，女13例，年龄在10～56月之间，病程15～41天；单纯刺四缝组30例，其中男15例，女15例，年龄在8～58月之间，病程14～40天。经统计学分析，三组患儿在性别、年龄、病程方面均无显著性差异（P>0.05），具有可比性，见表1。表1三组患儿基线资料比较组别单纯推拿组单纯刺四缝组推拿配合刺四缝组例数303030男141715性别女161315年龄(月)34.60±16.0634.33±16.1035.10±16.62病程（天）24.70±7.9725.07±7.4225.07±7.951.1.2治疗前三组症状与体征积分比较通过对三组患儿粪便性状、排便次数、排便困难程度、排便疼痛程度、排便不净感症状积分比较，结果三组治疗前各症状体征无显著性差异（P>0.05），具有可比性，见表2。2 表2治疗前三组症状与体征积分比较（±S）症状粪便性状排便次数排便困难程度排便疼痛程度排便不净感总分推拿配合刺四缝组2.07±0.742.37±0.961.97±0.891.93±0.781.52±1.029.87±1.61单纯推拿组2.03±0.722.33±0.962.00±0.871.80±0.811.50±1.019.67±1.63单纯刺四缝组2.10±0.762.23±1.041.93±0.941.93±0.741.53±1.019.73±1.461.2诊断标准1.2.1西医诊断标准：参照2002年人卫版《诸福棠实用儿科学》[8]关于小儿功能性便秘的诊断标准：(1)排便时间延长，二天以上一次；(2)粪便干燥坚硬，排便困难,干燥如栗，可伴少腹胀急，神倦乏力，胃纳减退；(3)病程≥2周。1.2.2中医证候诊断标准：参照《中医病症诊断疗效标准》[9]中关于便秘的证型表现进行诊断：（1）胃肠燥热型（肠道实热型）：大便干结，排除困难，甚至秘结不通，面红身热，口干口臭，腹胀或痛，小便短赤，或口舌生疮，舌质红，苔黄燥，指纹紫滞或脉滑数。（2）肠道气滞型：大便不畅，欲解不得，甚则少腹作胀，嗳气频作。苔白，脉细弦。（3）脾虚气弱型：大便干结如栗，临厕无力努挣，挣则汗出气短，面色恍白，神疲气怯。舌淡，苔薄白，脉弱。（4）脾肾阳虚型：大便秘结，面色萎黄无华，时作眩晕，心悸，甚则少腹冷痛，小便清长，畏寒肢冷。舌质淡，苔白润，脉沉迟。（5）阴虚肠燥型：大便干结，状如羊屎，口干少津，神疲纳差。舌红，苔少，脉细小数。1.3纳入标准：(1)符合上述儿童功能性便秘西医诊断标准；(2)符合中医证候胃肠燥热型的诊断标准；(3)年龄在8～60个月之间，性别不限；(4)患儿的监护人知情同意。1.4排除标准：(1)不符合上述诊断标准和纳入标准者。(2)先天性巨结肠、肛门狭窄、肛裂、脊柱裂、肿瘤等疾病引发的便秘。(3)有血液病或出血性倾向的患儿。3 1.5剔除标准：(1)患儿依从性差，未按规定要求治疗者；(2)临床检测资料不全，无法判断疗效者。1.6治疗方法1.6.1推拿配合刺四缝组（1）推拿治疗①取穴：清大肠、运内八卦、揉二马、退六腑、揉膊阳池、摩腹、推下七节骨、揉龟尾。②操作：推拿各穴位操作均用医用滑石粉为介质。患儿取坐位，医者依次在患儿左手行清大肠3min，运内八卦3min，揉二马2min，退六腑100次，揉膊阳池2min；患儿取仰卧位，医者行顺时针摩腹3min，；患儿取俯卧位，露出骶尾。医者行揉龟尾1min、推下七节骨150次；以上治疗时间约为15min，每日1次，6次为1疗程。（2）刺四缝治疗①取穴：点刺四缝穴（左右交替）。②操作：患儿由家长抱坐于膝上，医者左手握住患儿食中环小四指指端令其掌心向上，右手以75%医用酒精棉球消毒四缝穴，后用一次性7号普通针头快速点刺患儿近侧指间关节横纹处深约3mm，出针后挤压穴周，流出黄白色黏液或血液，以挤出2～5滴红色血液为止，后用碘酊继为消毒；以上治疗每3日1次，2次为1疗程。连续观察2个疗程。治疗期间停服其他药物，并停用其他任何治疗手段。1.6.2单纯推拿组：同上（1）推拿治疗。1.6.3单纯刺四缝组：同上（2）刺四缝治疗。1.7疗效观察1.7.1安全性评价(1)一般体格检查：治疗前后体温、呼吸、心率、血压。(2)不良反应：如治疗过程中出现晕厥、病情加重、皮肤损伤、感染等随时记录。1.7.2总体疗效观察：参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[9]进行评定，分为临床痊愈、显效、有效、无效。临床痊愈：临床症状消失或基本消失，2天以内排便1次，便质转润，解时通畅，短期无复发。显效：临床症状明显好转，3天以内排便，便质转润，排便欠畅。有效：临床症状有好转。4 无效：临床症状无改善。1.7.3症状与体征综合评分：参照Bristol粪便性状分级标准[10]进行5个方面的积分评定，于治疗前和治疗结束时各记录1次。(1)粪便性状：1级分散的硬块似坚果（3分）；2级腊肠状但成块（2分）；3级腊肠状但表面有裂缝（1分）；4级似腊肠或蛇光滑柔软、5级软团边缘清楚、6级绒状物边缘不清糊状便、7级水样无固状物（0分）。(2)排便次数：＜1次/周（4分）；≥1次/周（3分）；2～3次/周（2分）；＜1次/2d（1分）；≥1次/2d（0分）。(3)排便困难：常有并非常严重（3分）；常有（2分）；偶有（1分）；无（0分）。(4)排便不净感：经常有（3分）；常有（2分）；偶有（1分）；无（0分）。(5)排便疼痛：经常有（3分）；常有（2分）；偶有（1分）；无（0分）。1.8统计学处理使用SPSS16.0forwindows统计软件进行统计学处理，检测结果以均数标准差（XS）表示；组内及两组间差异的显著性采用t检验；多组间差异的显著性采用单因素方差分析（one-wayANOVA），方差齐时用Student-Newman-Keuls法或方差不齐时用Duncan’snewmultiplerangemethod进行组间的两两比较；三组有效率的比较用Ridit分析，P<0.05为差异有显著性的标志,P<0.01为差异有极显著性的标志。2结果2.1安全性评价在临床观察过程中，三组治疗前后体温、呼吸、心率、血压变化不大，推拿配合刺四缝组、单纯刺四缝组各有1例出现点刺部位皮下红肿，均在治疗结束24小时内自行消退，未出现其他局部及全身不良反应；单纯推拿组未发现不良反应病例。说明5 推拿配合刺四缝安全无副作用。2.2三组总体疗效评价经Ridit分析，推拿配合刺四缝组总有效率最高，单纯推拿组最低，单纯刺四缝组居中，三组间总有效率比较有显著性差异（P＜0.05），见表3。表3三组有效率的比较组别单纯推拿组单纯刺四缝组推拿配合刺四缝组例数303030治愈（%）2(6.7%)2(6.7%)6(20.0%)显效（%）3(10%)7(23.3%)15(50.0%)有效（%）19(63.3%)17(56.7%)8(26.7%)无效（%）6(20.0%)4(13.3%)1(3.3%)总有效率（%）80.0%86.7%96.7%2.3症状与体征积分比较2.3.1单纯推拿组治疗前后症状与体征积分比较单纯推拿组治疗后粪便性状、排便次数、排便困难程度积分与治疗前相比有极显著差异（P<0.01），排便疼痛程度、排便不净感积分与治疗前相比有显著差异（P<0.05），各症状总分与治疗前比较，出现了极显著差异（P<0.01），见表4。表4单纯推拿组治疗前后主症积分比较（±S）症状粪便性状排便次数排便困难程度排便疼痛程度排便不净感总分治疗前2.03±0.722.33±0.962.00±0.871.80±0.811.80±0.819.67±1.63治疗后1.27±0.87**0.93±0.78**1.17±0.99**1.03±0.85*0.90±0.88*5.30±1.86**注：与治疗前比，*P<0.05，**P<0.012.3.2单纯刺四缝组治疗前后症状与体征积分比较单纯刺四缝组治疗后粪便性状、排便次数、排便困难程度、排便疼痛程度、排便不净感积分与治疗前相比有极显著差异（P<0.01），各症状总分与治疗前比较有显著差异（P<0.05），见表5。6 表5单纯刺四缝组治疗前后主症积分比较（±S）症状粪便性状排便次数排便困难程度排便疼痛程度排便不净感总分治疗前2.10±0.762.23±1.041.93±0.941.93±0.741.53±1.019.73±1.46治疗后0.87±0.68**0.87±0.78**0.77±0.77**0.90±0.71**0.77±0.90**4.17±1.66*注：与治疗前比，*P<0.05，**P<0.012.3.3推拿配合刺四缝组治疗前后症状与体征积分比较推拿配合刺四缝组治疗后粪便性状、排便次数积分与治疗前相比有极显著差异（P<0.01），排便困难程度、排便疼痛程度、排便不净感积分与治疗前相比有显著差异（P<0.05），各症状总分与治疗前比较出现了极显著差异（P<0.01），见表6。表6推拿配合刺四缝组治疗前后主症积分比较（±S）症状粪便性状排便次数排便困难程度排便疼痛程度排便不净感总分治疗前2.07±0.742.37±0.961.97±0.891.93±0.781.53±1.019.87±1.61治疗后0.43±0.50**0.43±0.57**0.23±0.43*0.23±0.43*0.47±0.51*1.80±1.13**注：与治疗前比，*P<0.05，**P<0.012.3.4治疗后三组间症状与体征综合评分比较治疗后，推拿配合刺四缝组的粪便性状、排便困难程度、排便疼痛程度、排便不净感积分与单纯推拿组相比有极显著差异（P<0.01），推拿配合刺四缝组的排便次数积分与单纯推拿组相比有显著差异（P<0.05）；推拿配合刺四缝组的排便次数、排便困难程度、排便不净感积分与单纯刺四缝组相比有极显著差异（P<0.01），推拿配合刺四缝组的粪便性状、排便疼痛程度积分与单纯刺四缝组相比有显著差异（P<0.05）；单纯刺四缝组的排便困难程度积分与单纯推拿组相比有极显著差异（P<0.01），单纯刺四缝组的粪便性状积分与单纯推拿组相比有显著差异（P<0.05）。推拿配合刺四缝7 组的症状总分与单纯刺四缝组、单纯推拿组相比，都有极显著差异（P<0.01）；单纯刺四缝组的症状总分与单纯推拿组相比有极显著差异（P<0.01），见表7。表7治疗后各组主症积分情况比较（±S）症状粪便性状排便次数排便困难程度排便疼痛程度排便不净感总分单纯推拿组1.27±0.870.93±0.781.17±0.991.03±0.850.90±0.885.30±1.86单纯刺四缝组0.87±0.68*0.87±0.780.77±0.77**0.90±0.710.77±0.904.17±1.66**推拿配合刺四缝组0.43±0.50**＃0.43±0.57*＃＃0.23±0.43**＃＃0.47±0.51**＃0.23±0.43**＃＃1.80±1.13**＃＃注：与单纯推拿组比较，*P<0.05，**P<0.01；单纯刺四缝组比较，＃<0.05，＃＃P<0.01。8 讨论1祖国医学对小儿便秘病因病机的认识便秘在不同时代称谓不同，早期称为“大便难”、“后不利”、“闭”、“不更衣”、“脾约”、“大便秘”“大便不通”等，直到清·沈金鳌《杂病源流犀烛》才最早明确提出“便秘”之名。各时期医家关于便秘病因病机的论述不尽相同，综合起来有以下方面：1.1乳食积滞：小儿脏腑娇嫩，五脏六腑功能皆不足，脾常不足，小儿饮食又不知自节，饥饱不能自调，致脾胃运化不及，肠腑积滞，积久化热致肠道传导失常，大便秘结不通。李东垣《兰室秘藏》曰：“若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气，食辛热味厚之物，而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便燥结。”。王琪[11]研究认为饮食失调和排便习惯不良为本病病因，病机为脾胃受纳运化功能失常，气机升降紊乱，大肠传导阻滞，1.2胃肠燥热：《素问·举痛论篇》“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。张仲景《伤寒论》金匮要略》述：趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数”；《颅囟经·脉法》：“凡孩子三以下，呼为纯阳，元气未散。”宣明方论·小儿门》说“大概小儿病者纯阳，热多冷少也。”幼科铁镜》：“肺与大肠有热，热则津液少而便闭。”小儿患病热病居多。若过食辛辣香燥油煎之品，可致肠胃积热；或过用辛温药物伤津耗液，或胎热内盛，燥热内结肠道，以致津液不足，肠道干涩，传导失常故大便干结。1.3气机郁滞：《幼科发挥·五脏虚实补泻之法》“肝常有余，脾常不足，此却本脏之[12]病病因为脾虚肝旺。小儿性情急躁、情绪不稳，易肝气郁滞，木不疏土，脾胃运化功能失常，糟粕内停，大便秘结。1.4阴寒凝滞：《金匮要略》“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也……”；朱震亨《丹溪心法》谓“虚人脏冷而血脉枯，老人脏寒而气道涩，此大肠之夹冷然也”。寒邪正中或贪食生冷，阴寒内结，腑气凝滞，而致冷秘。9气也。盖肝乃少阳之气，人之初生如木之方萌……”现代医家郝宏文等研究认为本“《《 1.5气血津亏：若禀赋不足或后天失调，或过用发汗、通利之及剂，耗气伤津，气血亏虚，气虚则大便传导无力，血虚则津液不能润养大肠，致糟粕难行而便秘。金匮要略》“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难”。刁娟娟等[13]研究认为，本病虚多实少，以气虚阴虚为主，多见脾气虚弱和肠道津亏。2现代医学对小儿便秘病因病理的认识2.1现代医学解释排便生理机制为直肠扩张容积增大诱发直肠肛管抑制反射，肛门内括约肌反射性松弛，同时神经冲动传至中枢神经产生便意和排便冲动，条件许可则启动排便机制：关闭声门，膈肌下降，腹肌收缩，腹内压升高，肛提肌群收缩增加粪便下排动力，肛门外括约肌收缩使消化道远端关闭，抑制结肠阶段性收缩，加快粪块下移进入直肠，肛提肌群松弛，直肠肛管角变直，会阴下降，肛门外括约肌松弛，粪块排出体外。上述任何一个条件异常都可能造成排便障碍。2.2现代医学认为与儿童功能性便秘相关的常见因素2.2.1饮食不当或食物成分不均衡：食物摄入少对肠粘膜形成机械性或化学性刺激不足，不能引发大脑皮层和神经中枢的调节反射，不能产生便意而引起便秘。大便性质和食物成分关系密切，严重挑食偏食，膳食结构失衡，如食物中含大量蛋白质而碳水化合物不足，肠道菌群继发改变，肠内容物发酵过程少，则大便易呈碱性干燥；如进食大量钙化酪蛋白则粪便中含大量不能溶解的钙皂,粪便多且易便秘；常食精细少纤维食物或长期维生素B1缺乏致肠肌无力，可引发便秘。2.2.2肠道运动功能失常：结肠无力、运输功能障碍、传输时间延长，肠内容物传输缓慢引起便秘，表现为大便次数减少、便意消失并伴腹胀。功能型出口梗阻是指除外肛门、直肠结构解剖异常病变，由于肛管内外括约肌的失协司及其排便动力障碍导致盆底肌反射性或随意性异常而引起，以排便困难、排便不净、排便时间延长、肛门直肠下坠为主诉的症候群。2.2.3肠道菌群失调：习惯性便秘时专性厌氧菌特别是双歧杆菌减少，代之以兼性厌氧菌或其他腐败菌大量增加，总数超过正常水平，产生大量肠毒素和有害气体，引起肠道微生态失衡导致便秘。10《 2.2.4肠激素异常：研究显示胃肠动力疾病与肠神经系统和胃肠激素的异常病理变化有关。2.2.5遗传因素：患儿除有便秘外，其他生理功能与正常儿童无差别，生来即有便秘倾向，其家族亦有便秘史，称为素质性便秘。2.2.6精神因素：小儿受到突然的精神刺激、环境和生活习惯的突然改变，也可引起短时间的便秘。2.3小儿便秘的病理改变肠壁神经节细胞改变、肠壁内神经丛改变、ICC减少、肠道平滑肌系统改变（增生、萎缩、纤维化、空泡形成等）、神经递质及受体异常、肠道菌群失调、盆底痉挛综合症和耻骨直肠肌痉挛症等都被认为是便秘的病理改变。近年来国内外学者多关注于Cajal间质细胞的作用，认为慢性传输型便秘可能与ICC数量减少密切相关，但Hasler不认为两者有因果关系，后者有可能是肠壁损伤所致。目前ICC的研究大部分还处于动物实验阶段，发现ICC主要通过Ca2+调控的非选择性阳离子通道和高导性氯离子通道调控肠道起搏运动，提示部分特发性便秘是由于肠道离子通道的敏感性和受体表达发生改变所致[14]。但研究[15]显示90%-95%的儿童便秘具体发病机制并不明确。其发病机理一般认为与结肠动力相关[16]，小儿肠道相对较长，肠壁弹力纤维和肌层发育不全，肠肌张力低，结肠动力降低，肠内容物停滞时间过长，水分过度吸收以致粪便过硬排便困难[17]。3现代医学治疗小儿便秘的现状现代医学对功能性便秘的治疗目的不仅是为了通便，还应包括正常运转与排空，调节粪便质地，建立正常的排便规律及排便行为，去除病因等，治疗方案分为基础治疗和药物治疗等，应根据患儿具体情况设立。3.1基础治疗：引起功能性便秘的病因很多，患儿个体差异很大，故某些情况下应强化基础治疗，建立正常排便反射，待便秘症状解除后则将药物减量以致停药，以基础治疗维持，获得满意持久疗效。（1）排便习惯训练应自27个月开始使患儿养成每日定时排便的习惯，以建立正常的排便规律。（2）合理饮食，主要是膳食纤维的摄入，多数患儿挑食、偏食造成膳食纤维摄入不足，具体实施必须有家长配合，使膳食纤维摄入量达到治疗标准。功能性便秘复发主要依靠调整饮食，可以完全不依赖药物。）足量饮水，功能性便秘患儿粪便多呈Bristol型，饮水不足系主要原因，成人标准11（3 每日需1500ml，儿童因年龄不同足量饮水标准有差异。（4）增加活动量。（5）心理行为治疗，患儿心理问题主要为痛性排便导致的“忍痛”使粪便干结，耐心解释调整其心理状态，鼓励如厕训练等。（6）生物反馈治疗，可纠正不当、无效的排便动作，收到一定的治疗效果。3.2药物治疗：（1）解除粪便嵌塞，开塞露最常用，可刺激肠道、软化粪便。直肠导入5～20min即可使嵌塞之粪块顺利排出；温盐水灌肠，对肠道刺激小。（2）口服通便药物，主张选用膨松剂和渗透性通便剂，避免长期应用刺激性泻剂：小麦纤维，可增加粪便体积，硬度减低，缩短肠道通过时间；聚乙二醇4000，可以补充由于硬粪便丢失的水分，形成软便，具有适当的体积与重量可增加对肠壁压力感受器的刺激而促进结肠运动；乳果糖口服液，在结肠中被细菌分解为低分子量有机酸，使肠道pH值下降，并通过渗透作用增加肠内容物量，刺激结肠蠕动，恢复结肠生理节律；胃肠道促动力剂，对慢性传输型便秘在经过传输时间检测证实后，可考虑应用促动力药物。初服常有腹胀，数日后消失，剂量高时可出现腹痛腹泻，应减量或停药。4推拿治疗小儿便秘的现状及不足推拿作为治疗小儿便秘的一种主要方法，日益受到国内外学者的高度重视，因其疗效肯定、见效快、副作用低等优点而广泛应用于临床。目前治疗小儿便秘的手法流派纷繁，操作方法多种多样。鲁东三字经派取穴少而精,推时长,以术组(几个推拿操作的配伍)作为治病的基础方，虚寒便秘取外劳宫、清补脾、运水入土、二人上马、清补大肠；实热便秘取平肝、清胃、退六腑、运水入土、四横纹、清大肠。张汉臣推拿法治疗上长于应用徐疾补泻和轻重补泻手法,严守补虚扶弱和补泻兼治原则,取穴分阴阳、逆运内八卦、推四横纹、顺运外八卦、推清肺金、退六腑，配以揉二人上马、清天河水、推小肠。孙重三推拿法首重天人合一的整体观念，诊病强调望诊与闻诊，施术时聚精会神，并数其术数，手法轻巧柔和且深透，长于应用林淑圃老中医的十三大手法，并创用了一些行之有效的临床操作法。湘西一派在正式施术前和旋术完毕后有开窍与关窍之说，推五经方面主张五经都要推到以平调五脏,而又同时根据不同病症各有侧重，代表人物刘开运承家技而敢创新，主要特点为：1强调五经推治,主张取穴之本,勿忘五经；2配穴之要,勿忘精巧；3推治始终,勿忘开关。以五经推治最有特色，取穴清大肠（由虎口推向指尖）、清脾土、清心火、清肝木、补肾水、清肺金、指压双外关穴。有学者[18][19][20]肯定单穴如天枢、阳池穴等的作用，运用特色手法如12 按摩点穴、掌擦全腹部、双锁骨中线及正中线自上胸部至下腹部、左右胸部至对侧腹股沟部斜线，指揉脐旁上下左右各二指、脐下四指（患儿手指），揉完后各按压，疗效显著。推拿治疗小儿便秘疗效肯定迅速、安全无副作用，解决了小儿服药困难的问题。但也存在一些不足：现有的临床报道多为经验总结或介绍，临床应用时主要取决于医生个人经验和习惯，辨证分型、诊疗标准不统一，缺乏客观的分析与比较，缺乏大样本、随机对照试验研究，具体机理尚需进一步研究。因此，探索安全、有效、规范的手法治疗技术，对开展小儿便秘的防治具有重要的临床价值。5推拿配合刺四缝治疗小儿便秘的疗效分析与机理探讨5.1疗效分析从表2可见，治疗前推拿配合刺四缝组、单纯推拿组与单纯刺四缝组的症状与体征积分比较无显著性差异(P>0,05)，三组具有可比性。从表3可见，推拿配合刺四缝组与单纯推拿组、单纯刺四缝组总有效率比较有显著性差异（P<0.05），说明推拿配合刺四缝组较单纯推拿组、单纯刺四缝组治疗胃肠燥热型小儿便秘的效果佳。从表4可见，单纯推拿组的粪便性状、排便次数、排便困难程度积分治疗前后相比有极显著差异（P<0.01），排便疼痛程度、排便不净感积分治疗前后相比有显著差异（P<0.05），各症状总分治疗前后比较出现了极显著差异（P<0.01），说明单纯推拿对胃肠燥热型小儿便秘有显著疗效，可改善排便疼痛程度、排便不净感症状，明显改善粪便性状、排便次数、排便困难程度症状；从表5可见，单纯刺四缝组的粪便性状、排便次数、排便困难程度、排便疼痛程度、排便不净感积分治疗前后相比有极显著差异（P<0.01），各症状总分治疗前后比较有显著差异（P<0.05），说明单纯刺四缝对胃肠燥热型小儿便秘有显著疗效，可明显改善粪便性状、排便次数、排便困难程度、排便疼痛程度、排便不净感的症状；从表6可见，推拿配合刺四缝组的粪便性状、排便次数积分治疗前后相比有极显著差异（P<0.01），排便困难程度、排便疼痛程度、排便不净感积分治疗前后相比有显著差异（P<0.05），各症状总分治疗前后比较出现了极显著差异（P<0.01），说明推拿配合刺四缝对胃肠燥热型小儿便秘有显著疗效，可明显改善粪便性状、排便次数的13 症状。从表7可以看出，治疗后，与单纯推拿组相比，推拿配合刺四缝组的粪便性状、排便困难程度、排便疼痛程度、排便不净感积分有极显著差异（P<0.01），排便次数积分有显著差异（P<0.05），说明推拿配合刺四缝组比单纯推拿组更有效的改善粪便性状、排便困难程度、排便疼痛程度、排便不净感症状；与单纯刺四缝组相比，推拿配合刺四缝组的排便次数、排便困难程度、排便不净感积分有极显著差异（P<0.01），粪便性状、排便疼痛程度积分有显著差异（P<0.05），说明推拿配合刺四缝组比单纯刺四缝组更有效的改善排便次数、排便困难程度、排便不净感症状；与单纯推拿组相比，单纯刺四缝组的排便困难程度积分有极显著差异（P<0.01），粪便性状积分有显著差异（P<0.05），说明单纯刺四缝组比单纯推拿组更有效地改善排便困难程度。推拿配合刺四缝组各症状总分与单纯刺四缝组、单纯推拿组相比都有极显著差异（P<0.01），单纯刺四缝组的症状总分与单纯推拿组相比有极显著差异（P<0.01），说明推拿配合刺四缝组较单纯推拿组、单纯刺四缝组治疗作用更明显，单纯刺四缝组较单纯推拿组治疗作用明显。5.2推拿治疗小儿便秘的作用机理小儿皮肤娇嫩，生机蓬勃，脏气清灵，随拨随应，对手法治疗反应灵敏。《圣济总录》有推拿手法机理分析：“大抵按摩法．每以开达抑遏为义，开达则壅蔽者以之发散．抑遏则膘悍者有所归宿”；王德志[21]《浅谈推拿的治病机理》认为：“推拿”之称是因为推为开、拿为合，一开一合、一阴一阳、一虚一实、一刚一柔、一缓一争体现了中医推拿的基本理论——阴阳学说。所有病变的根本机制是气血的运动失调，治疗要以“气有不调”为主，调其失痛、理其不顺、恢复气机的正常升降出入，利用手法的能量、信息输入到人体、推动机体气化功能令其正常，如《黄帝内经·素问至真要大论》曰“疏其血气，令其条达而致和平”。郭闰萍[22]《浅谈小儿推拿治病机理》认为小儿推拿作用机理在于医师调动小儿的先天之气恢复其正常的推动、温煦、防御、固摄、气化作用。从中医的角度来看，推拿治疗小儿便秘的机理在于通过体表皮部的手法刺激调整经络气血的运行分布，影响整体脏腑功能，调整胃肠运动以治疗小儿便秘。现代医学研究表明[23]，推拿局部体表穴位能够形成一种能量信息的反馈，而这个反馈又通过相应的系统，改变体内五脏六腑的生理病理状态，从而调整人体功能而清14 除疾病。有学者[24]认为小儿特定穴的分布相对集中在头、面、肘膝关节以下，手足耳脊柱都可以看作全息胚，小儿推拿所采用的不同于传统经络理论体系的特定穴，能够用全息理论阐述解释。从小儿推拿的诊断原则、腧穴分布、推拿操作都可用全息理论对小儿推拿机理进行诠释。现代医学已证实[25]Cajal细胞的数目和功能改变可引起胃[26]结肠远端c-kit的蛋白表达显著提高，提示推拿治疗便秘与cajal间质细胞（ICC）数目变化有关。5.3刺四缝治疗小儿便秘的作用机理《针灸大成》记载：四缝三棱针出血，治小儿猢狲劳等证”。四缝穴为经外奇穴，当手三阴经所过并与全身经络紧密相连，古手相书上表明食指到小指的四缝穴依次代表小肠、三焦、肝、命门等不同脏腑。而根据张颖清穴位分布全息律，人体任一节肢或相对独立部分的穴位排布是整体比例的缩小，每二节肢相连部位的穴位总对应着整体上相距最远的两极，四缝穴能同时对应胃、头、足或上中下三焦。点刺放血疗法可去实邪而通气血、清泄脏腑郁热。故刺四缝有消积导滞、调理脾胃、培中化滞、清火养阴、通调百脉之功。现代医学证实针刺四缝穴可改善胃肠血液循环，刺激胃液分泌，升高胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶含量，加强胃肠运动，促进肠黏膜吸收。针刺四缝穴后，从钡剂胃肠道的观察中可显示胃肠运动功能改善[27]。6推拿配合刺四缝治疗小儿便秘的优势推拿配合刺四缝法是小儿推拿与刺血疗法的联合应用，其主要优点有：（1）本疗法不需内服药物。便秘为胃肠病，本法避免了内服药物对胃肠的不良刺激及小儿服药困难的缺点。有研究表明，推拿配合针刺治疗小儿便秘疗效较口服药物为佳。（2）推拿对小儿便秘疗效明显。小儿脏气清灵经络反应敏感，随拨随应，推拿令患儿在“不知其苦”的情况下病愈，且无副作用。临床报道，推拿治疗小儿便秘多以虚实为纲进行辨证取穴主要为清大肠、摩腹、按揉足三里及膊阳池，实证加运内八卦、退六腑、推下七节骨等，虚证配补脾经、推三关、捏脊、揉二马及肾俞，随症加减。(3)采用配合刺四缝的治法。研究显示刺四缝穴能调整胃酸分泌，升高胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶含量，点刺四缝穴或邻近部位对便秘[28]有即时改善的作用，提示我们此疗法可以直接调节胃肠蠕动。本研究通过推拿手法对小儿特定穴位（如大肠、八卦、七节15肠蠕动异常，c-kit是卡哈耳氏细胞的标记物，有实验显示推拿干预可使便秘大鼠“ 骨等）的良性刺激，起到荡涤肠腑邪滞、清热润燥、理气通便、调中和胃的作用，配合刺四缝清理三焦气机，平衡阴阳，二者相辅相成，综合运用效果较各自单用更好。16 结语一、小儿便秘是儿科临床常见病、多发病，目前尚缺乏有效地治疗方法，本研究通过观察对比推拿配合刺四缝与单纯推拿、单纯刺四缝治疗胃肠燥热型小儿便秘的疗效及安全性，为临床治疗胃肠燥热型小儿便秘提供了有效的外治方法。二、本研究总结导师多年治疗小儿便秘的临床经验，提出推拿配合刺四缝治疗小儿便秘（胃肠燥热型）的综合外治疗法，治疗多见奇效，且避免了患儿服药困难及药物造成肝肾损害的不足，值得临床推广应用。三、尚待进一步研究的问题：由于研究时间有限，本课题还有诸多需完善的地方，纳入的样本量较小，疗效观察角度不多，缺乏客观的观察指标如结肠运输试验等，在以后的工作中，我们应克服以上不足，以期获得更多的临床资料，为丰富小儿便秘的治疗方法提供依据。17 参考文献[1]王宝西,王茂贵,陈军等.功能性便秘流行病学调查及临床分析[J].实用儿科临床杂志,2003,18(4)[2]程俊.儿童便秘危害大[J].大众卫生,2007,7(10):6～7[3]陈树人.儿童便秘的危害与防治[N].上海中医药报,2002.5.25[4]骆景铭.儿童便秘也是病[J].家庭卫生,2000,16(11):13～14[5]寒冰,胡金凌,刘增柱.小儿功能性便秘的病因和治疗[J].光明中医,2010,25(8):1477～1478[6]崔延玲.小儿功能性便秘的病因及治疗进展[J].西南军医,2009,11(1):79～80[7][8]梁冬梅,宋波.小儿功能性便秘的病因及治疗[J].中国社区医师·医学专业半月刊,2008,10(198):108～109胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002:1286～1299[9]国家中医药管理局．中医病症诊断疗效标准[S]．南京：南京大学出版社，1994，202.[10]LewisSJ，HeatonKW.Stoolformscaleasausefulguidetointestinaltransittime,ScandJGastroenterol，1997,32(9):920～924.[11]王琪.辨证治疗小儿便秘89例[J].河北中医，2009，31（10）：1473[12]郝宏文，王素梅，吴力群等.从脾虚肝旺论治小儿便秘[J].北京中医药大学学报（中医临床版），2009，16（3）：29～30[13]刁娟娟,宋惠宵.小儿便秘辨治体会[J].山东中医杂志，2007，26（10）：720～721[14]AoyamaM,YamadaA,WangJ,etal.RequirementofryanodinereceptorsforpacemakerCa2+activityinICCandHEK293cells[J].JCellSci,2004,117:2813～2825.[15]BenningaMA,VoskuijlWP,TaminiauJAJM.Childhoodconstipataion:istherenewlightinthetunnel?[J].JPediatrGastroenterolNutr,2004,39(5):448-464[16]DrossmanDA.ThefunctionalgastrointestinaldisonlersandtheRomeProcess.Gut,1999,45(SuPP12):1～5[17]石效平，中西医临床儿科学[M].北京：中国中医药出版社，1996:7.[18]路金华,刘正.天枢穴在小儿推拿中的临床应用[J].云南中医中药杂志，2010，3118 （3）：44[19]王凤琳.小儿便秘疗法的中医临床探讨[J].时珍国医国药，2009，20（5）：1257[20]王广胜,胡卫东,王忠.小儿便秘的简易手法治疗[J].实用中医内科杂志，2002，16（1）：47[21]王德志.浅谈推拿的治病机理[J].按摩与导引，2007,24（3）：32[22]郭闰萍.浅谈小儿推拿治病机理[J].黑龙江中医药，1998,3:44[23]王晓宇，赵毅，姚斐等.浅谈生物全息理论在小儿推拿中的应用[J].医学信息，2011,02:766～767[24]张颖清.全息学说医学应用[M].高等教育出版社，1992:1～19[25]JaeYJ,SeokC,CheolHY,etal.SubstancePinducesinwardcurrentandregulatespacemakercurrentsthroughtachykininNK1receptorinculturedinterstitialcellsofCajalofmurinesamllintestine[J].EuropeanJournalofPharmacology,2004,495:35～42[26]赵文树,陆金根,曹永清.推拿干预对便秘模型大鼠c-kit蛋白表达的影响[J].时珍国医国药，2008，19（8）：1939～1940[27]刘冠军.针灸学[M].全国高等中医院校函授教材湖南：湖南科学技术出版社.1986:324[28]王娜.四缝穴治疗小儿厌食症腧穴特异性的临床研究[D].北京中医药大学,200619 综述中医外治法治疗小儿便秘的临床研究进展中医外治法治疗便秘历史悠久，《伤寒论》即有“大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效”的论述，近年来国内有不少临床报道小儿便秘的外治法应用。1小儿便秘的病因病机便秘是粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意但便而不畅的病症。祖国医学[1]认为便秘的发病原因有饮食不节、情志失调、外邪犯胃、禀赋不足等，便秘的病位在大肠，病机主要为热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚所致的肠道传导失司，同时与脾、胃、肝、肺、肾等脏腑密切相关。目前国内对小儿便秘病因病机的研究不多,或以虚实为纲，或从脏腑论治，或从气血津液辨证。实证多为肺胃积热、肠道阻滞，原晓风等[2]对小儿便秘的病因病机做的调查显示肺胃积热最多占80.88%，其次为阴亏血少占16.18%，气虚型占2.94%，未见气机郁滞及阴寒积滞型。陈永兴[3]临床研究认为本病多由脾胃柔弱，饮食不节，饥饱不适，导致食滞不化，内结肠胃，腑气不通或浊气不降，火热上熏心肺下移大肠。虚证多以[4][5]过临床观察，认为本病虚多实少，以气虚阴虚为主，多见脾气虚弱和肠道津亏。郑燕霞等[6]临床发现小儿虚秘主要与其体质有关，病因病机以气虚（肺脾肾）为本，强调辨质分期论治，早期导下后期调理以根治本病。脏腑辨证中有学者认为以脾胃为主，有的以肝脾为主，有的认为与多脏腑有关。王琪[7]临床认为饮食失调和排便习惯不良为本病主要原因，病机为脾胃受纳运化功能失常，气机升降紊乱，大肠传导阻滞，辨治本病为阴津不足、脾胃虚弱、肠燥津枯、食积，制定相应治则治法施治。郝宏文[8]等认为本病与肝脾关系密切，主因为脾虚肝旺。陈永辉[9]认为本病病位在大肠，病机关键在脾肺肝等脏功能失调比如肝强脾弱、肺气壅滞、肺之燥热等导致的大肠传导功能障碍。霍莉莉[10]认为本病属大肠传导失司所致，临证多从胃肠脾肺肝肾论治。现代医学对小儿便秘病因的认识有:饮食不足、食物成分不当、肠道功能失常、20气虚阴虚为主，陈培英临证发现本病病本属脾胃虚弱或气滞或湿阻。刁娟娟等通 体格与生理异常、精神因素等[11]；盆底肌协调障碍、肛门内括约肌功能障碍、精神心理障碍[12]~[14]。有学者认为与遗传有关[15]。2临床研究2.1推拿按摩推拿按摩治疗小儿便秘的临床报道，多以虚实为纲进行辨证，取穴主要为大肠、腹、足三里、膊阳池，实证加内八卦、六腑、七节骨等，虚证配脾经、三关、脊、二马、肾俞，随症加减，手法有推、按揉、摩、运等。秦微等[16]临床治疗手法为：实证清大肠、推下七节骨、退六腑、清天河水、顺时针摩腹；虚证补脾经、推三关，捏脊，加用清大肠、揉肾俞。结果：治疗30例，总有效率为93.3%。陈玉[17]等运用传统方法治疗本病，取小儿推拿特定穴：手部清大肠、运内八卦、按揉膊阳池，腹部摩腹（泻法）、揉中脘、天枢，背部揉龟尾、推下七节骨，腿部揉足三里等，随症加减。结果：总有效率97%，提示手法刺激体表穴位可调节气血鼓舞脾胃正气，增加胃肠蠕动，调整脏腑机能。褚付英[18]采用“三字经”流派推拿治疗小儿便秘：实秘运八卦、清大肠、退六腑、运水入土、推下七节骨，腹胀加推四横纹，食积配清胃；虚秘清补脾、大肠、二马，有热加清天河水，腹痛加揉外劳。结果：治疗79例经1~6次治疗均获效，治愈72例，好转7例。侯武巍[19]经验为：清大肠、按揉膊阳池、按揉足三里，实热秘加退六腑、运内八卦、摩腹、推下七节骨、搓摩胁肋、揉天枢，虚寒秘加补脾经、推三关、揉上马、揉肾俞、捏脊，随症加减，认为小儿穴位为点线面结合并分布在两肘以下，方便选取治疗。王永梅等[20]推拿穴位治疗本病，辨证分型为胃肠积热、气机不畅、气阴两虚，主穴清大肠、逆揉中脘、运八卦、推下七节骨、推下承山、顺揉三里、揉迎香，随症加减，总有效率96.5%，认为要进一步观察推拿特定穴位对不同年龄段患儿的疗效差异。[21]证分虚实，手法实证清大肠、运内八卦、退六腑、摩腹、清补脾土、按揉足三里、推下七节骨，虚证补脾经、推肾水、清大肠、摩腹、推上三关、按揉足三里、捏脊，总有效率94.7%。在此基础上进行对照研究[22][23]，随机分组，干预措施：试验组予上述推拿治疗，对照组口服妈咪爱。结果：推拿配合刺四缝组总有效率98%，对照组总有效率59.70%，推拿配合刺四缝组疗效优于对照组。结论：运用虚实辨证施推治疗本病效好，简便易行，无副作用，易于推广。21临床设计随机对照试验进行疗效观察，肯定了推拿的确切疗效。许华等临床辨 研究显示推拿疗法对脾虚肝旺型小儿便秘疗效显著。郝宏文[24]等治疗本病，随机分为对照组和推拿配合刺四缝组，推拿配合刺四缝组按中医辨证分为实证、虚证、脾虚肝旺证，以运脾理肠的推拿手法治疗，对照组口服妈咪爱。结果：推拿配合刺四缝组总有效率96.5%，对照组72.2%。结论：小儿便秘以脾虚肝旺型居多，推拿疗法疗效显著。[25]便秘患儿，常规推拿外，配合揉天枢治疗5次缓解。王凤琳[26]临床实践按揉双阳池穴，效佳，急性期1~2次见效。王广胜等[27]按摩点穴治疗本病36例，手法为：掌擦全腹部、双锁骨中线及正中线自上胸部至下腹部、左右胸部至对侧腹股沟部斜线，指揉脐旁上下左右各二指、脐下四指（患儿手指），揉完后各按压，所有病例均于第2天自然排便，有效率为100%。徐枫[28]运用手法在特定穴位上推拿，治法为摩腹、推双天枢、推七节骨、揉龟尾、揉八穴，结果治疗23例，治愈15例，好转6例，无效2例，认为手法技巧对疗效有一定影响，推拿特定穴位的疗效与患儿的年龄有关。2.2针刺治疗单纯针刺治疗小儿便秘的临床报道较少，以实证为主，取穴以阳明经穴、大肠俞募为主，配以经验效穴、局部取穴等。赵研敏[29]等用针刺治疗小儿便秘，治疗方法：取大肠俞、天枢、支沟、上巨虚、合谷、曲池、丰隆、承山、水道（左）、归来（右），患儿配合者留针10~15min，不配合者不留针，结果：总有效率85.7%。2.3穴位贴敷[30]本病实证型，总与效率93.0%，后设计对照试验[31]，将248例实证便秘患儿随机分为两组，推拿配合刺四缝组138例予通便散敷脐治疗，对照组110例口服复方芦荟胶囊。结果推拿配合刺四缝组总有效率83.3%，对照组87.3%。结论通便散敷脐疗效确切。李燕华[32]等用复方丁香开胃贴治疗小儿便秘，随机分组，推拿配合刺四缝组予复方丁香开胃贴外贴脐部，对照组口服四磨汤口服液。结果：总有效率推拿配合刺四缝组为94.73%，对照组为74.29%，推拿配合刺四缝组优于对照组。结论复方丁香开胃贴疗效显著。穴位贴敷选用的药物或单味或组方，多能行气通腑，穴位多为易于操作的涌泉、神阙等。闵氏等[33]采用黄硝散敷脐治疗新生儿便秘41例，总有效率达97.6%。黄昌22有学者肯定单穴如天枢等、特色手法如掌擦法的作用。路金华等治疗1例反复临床用通便散敷脐治疗有学者设立随机对照试验，肯定本疗法的疗效。耿氏等 惠[34]认为本病主要病因病机为饮食积滞导致肠胃纳运失职、升降失常，大便秘结难行。用中药大承气汤改散剂黄酒调膏外敷神阙穴，每日换药一次，治疗本病78例，总有效率100%，见效最快者用药3次。张静慧[35]用大黄末醋调外敷双涌泉或肚脐治疗本病80例，一次见效，总有效率94%。李润霞等[36]用大承气汤改散剂水调敷脐治疗40[37]贾珮琰[38]经验用大黄研细粉，取3~5g醋调成糊外敷双足涌泉，或玄明粉、胡椒各5g研末外敷脐，伤湿止痛膏固定，疗效明显。高庆芹[39]用大黄研细粉睡前温水调敷右侧涌泉，1次即效。2.4耳穴贴压刘晓萍[40]等临床观察耳穴贴压疗效，方法：选取耳穴便秘点、直肠下段、大肠、脾、皮质下、三焦，以王不留行籽贴压。结果：总有效率90.0%。结论此方法有疏通经络，调和气血的功效。2.5灌肠廖玲玲等[41]将72例新生儿胎粪性便秘患儿随机分为两组，观察组37例予生大黄末保留灌肠，对照组35例用生理盐水保留灌肠，结果观察组总有效率94.6%，对照组65.7%，结论生大黄治疗作用显著。韩秀玲[42]临床观察设立对照组，比较深部清洁灌肠（插入15cm）与传统方法的疗效，结果显示前者疗效由于后者。闫晓梅等[43]临床采用中药保留灌肠及直肠点滴代替口服治疗本病脾虚夹滞型，认为本法有利于保持药物性能和提高疗效并减少毒性和副作用。2.6综合疗法综合治疗是同时采用两种或以上的外治法联合进行治疗，如推拿配合刺血，推拿配合针刺，推拿配合中药外敷等。2.6.1推拿配合刺血严伟[44]等刺四缝穴结合推拿治疗本病，随机分为推拿配合刺四缝组58例和对照组60例。推拿配合刺四缝组点刺单手四缝穴，4天1次，双手交替，治疗4次，推拿手法为清大肠、退六腑、清天河水、补脾经、推下七节骨、摩腹、揉肾俞，2天1次，15天为1疗程；对照组采用对症治疗，调整饮食辅以药物如麻仁丸、开塞露等治疗15天。结果：推拿配合刺四缝组治愈率91.83%，对照组治愈率70%，推拿配合刺四缝组优于对照组。结论：刺四缝穴加推拿治疗儿童功能性便秘能有效促进脾胃功23例，总用效率87.5%。宋秋英等经验用大黄冰片散醋调敷脐治疗本病，一次即愈。 能恢复，从而治疗便秘。2.6.2推拿配合针刺高楼建[45]针刺八髎穴得气出针配合自行顺时针摩腹治疗婴儿便秘60例，总有效率88.3%。何长毅等[46]采用推拿配合针刺治疗小儿便秘，认为病机是饮食内伤，胃肠受病，运化无能，腑气不通，大肠传导功能失职，辨证多为脾胃虚弱、食滞内停的虚实夹杂证，治疗上用虚者补之实者泻之的原则，通过推拿与针刺达到补泻兼施的作用。随机分观察组和对照组。治疗方法：观察组提捏华佗夹脊穴、逆时针摩腹、按揉双天枢、足三里、肾俞、龟尾、推下七节、补脾经、肾经各、清大肠，针刺双侧合谷不留针；对照组口服太极丸。结果：观察组总有效率95.8%，对照组为55.5%，观察组优于对照组。2.6.3推拿配合穴位贴敷陈英芳[47]等临床研究设计对照试验，随机分组。方法：推拿配合刺四缝组以通便散敷脐配合推拿治疗，先行手法运水入土、清大肠、推板门、推六腑、下推承山、推下七节骨、顺时针摩腹，后将通便散敷脐固定；对照组予单纯推拿治疗，取穴、手法及疗程均同推拿配合刺四缝组。结果：总有效率推拿配合刺四缝组为86.7%，对照组为66.0%，通便散贴敷神阙配合推拿联合疗效优于单纯推拿治疗。岳瑞芝[48]等用推拿结合药物敷脐治疗婴幼儿便秘46例，推拿手法清大肠、清天河水、清补脾经（先清后补）、按揉足三里、推下七节骨、推捏脊，中药以大黄3克甘草1克研细末后用白酒调成糊状填脐固定，神灯理疗10min。结果：总有效率95%。2.6.4大肠水疗配合灌肠赵玉霞[49]选取脾气虚弱型患儿60例，随机分为推拿配合刺四缝组和对照组各30例，推拿配合刺四缝组予大肠水疗合中药健脾化食夜保留灌肠，对照组单用大肠水疗，结果：推拿配合刺四缝组临床总有效率为90%，对照组分别为70%，推拿配合刺四缝组疗效优于对照组。结论：大肠水疗合健脾化食夜保留灌肠能有效治疗脾气虚弱型儿童功能性便秘，有效改善症状，标本兼治。2.7其他王军等[50]探讨自制蜂蜜栓治疗婴幼儿便秘的临床效果，随机设立推拿配合刺四缝组和对照组，推拿配合刺四缝组予自制蜂蜜栓塞肛，对照组予开塞露，结果推拿配合刺四缝组自主排便反应优于对照组，并发症发生率低于对照组。结论自制蜂蜜栓疗效24 确切。张朝霞等[51]经验将蜂蜜加热致软稠后捏成椭圆形，外涂香油纳入患儿肛门，20~30min见效。3机理研究推拿按摩的作用机理有学者认为是生物全息理论[52],有人认为是直接刺激与局部[53][54]显示推拿治疗便秘与cajal间质细胞数目变化有关；有人认为局部推拿的理论基础是控制胃肠运动的反射回路存在于肠神经内，独立于中枢神经系统。现代医学证实针刺四缝穴可升高胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶含量，调整胃肠运动。穴位贴敷[55]通过局部透皮吸收、经络腧穴对良性刺激作用的放大效应、药物作用、穴位作用起效。4结语综上所述，推拿按摩、针刺治疗小儿便秘都是通过经络系统起效。“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨而利关节者也。”“经络者，内属于脏腑，外络与肢节。”前者以手法或直接或间接调节胃肠机能增加其主动蠕动，如清大肠，通过疏通大肠经，针对病机恢复大肠的传导功能；摩腹，直接透过腹壁达于脏腑，改善胃肠的蠕动以调理脾胃升降气机，疏调大肠等。针刺通过穴位畅通经络、行气活血，并通过经络、气血调整脏腑功能，使其恢复正常。穴位贴敷是借助药物刺激穴位经络达到调整胃肠的目的，针对不同症候可选取不同的药物。耳穴贴压通过全息理论对反应点进行刺激，调整相应部位脏腑功能。适当的联合运用外治法能有效治疗小儿便秘，且无毒副作用，减轻患儿痛苦。中医外治法治疗小儿便秘疗效是肯定的，其中推拿按摩、穴位贴敷更易被小儿接受，综合疗法中推拿配合针刺相对疗效更好。但也存在一些问题：现有的临床报道多为经验总结或介绍，辨证分型、诊疗标准不统一，缺乏大样本、随机对照试验研究，具体机理尚需进一步研究。因此，今后在本病的研究中应重视设计的严谨性、科学性，深入探讨各类中医外治法在小儿便秘作用。参考文献[1]周仲英.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007：250.[2]原晓风,黄莺.儿童性惯性便秘的病因调查[J].吉林中医药,2006,26(10)：39～4025反应,有实验 [3]陈永兴.一捻金加味治疗小儿便秘56例[J].湖北中医杂志，2004，26(8)：37[4]陈培英.小儿便秘当健运脾土[J].浙江中医杂志,2006，41（6）：359[5]刁娟娟,宋惠宵.小儿便秘辨治体会[J].山东中医杂志，2007，26（10）：720～721[6]郑燕霞,梁学敏.辨体质论治小儿虚秘[J].四川中医，2007，25（2）：32～33[7]王琪.辨证治疗小儿便秘89例[J].河北中医，2009，31（10）：1473[8]郝宏文，王素梅，吴力群等.从脾虚肝旺论治小儿便秘[J].北京中医药大学学报（中医临床版），2009，16（3）：29～30[9]陈永辉.小儿便秘辨治经验[J].中医儿科杂志，2009，5（3）：27～28[10]霍莉莉.小儿便秘辨证治疗思路琐谈[A].见:中华中医药学会.第25届全国中医儿科学术研讨会暨中医药高等教育儿科教学研究会论文专集[C].2008：140～142[11]寒冰,胡金凌,刘增柱.小儿功能性便秘的病因和治疗[J].光明中医，2010，25（8）：1477～1478[12]崔延玲.小儿功能性便秘的病因及治疗进展[J].西南军医，2009，11（1）：79～80[13]梁冬梅,宋波.小儿功能性便秘的病因及治疗[J].中国社区医师·医学专业半月刊，2008，10（198）：108～109[14]王茂贵,王宝西.儿童便秘的基础治疗[J].使用儿科临床杂志，2006，21（7）：446～448[15]张强英,余咏文,黄惠清等.儿童便秘66例临床分析[J].海南医学，2009，20（3）：77～78[16]秦微,谭雷.推拿疗法治疗小儿便秘30例临床观察[J].中国医学文摘·儿科学，2007，26（2）：115～116[17]陈玉,魏毅,任军芳.推拿治疗小儿便秘180例[J].陕西中医，2006，27（3）：336[18]褚付英.推拿治疗小儿便秘[J].中国民间疗法，2003，11（12）：22[19]侯武巍.按摩治疗法在治疗小儿便秘中的应用[J].按摩与导引，2006，22(1)：38～39[20]王永梅,苏春兰.推拿治疗小儿便秘56例疗效观察[J].AnthologyofMedicine，2003，22（2）：230[21]许华,宋述财,李蔷华.推拿疗法治疗小儿便秘76例临床观察[J].按摩与导引，2004，20（5）：49～50[22]李蔷华,许华,于乐等.推拿疗法治疗小儿便秘46例临床观察[J].新中医，2008，4026