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1、感染性休克抢救的 程序━━━三步法新疆心脑血管病医院新疆自治区人民医院吴宗舜●感染性休克的严重性:★是最严重的休克之一★美国每年发生感染性休克10万人死亡5万病死率高达50%●感染性休克属分布性休克★低血容量性休克循环容量丢失★心源性休克泵功能衰竭★梗阻性休克血流主要通道受阻★分布性休克血管舒缩调节功能异常感染性休克属分布性休克也有人认为感染性休克属混合性休克(低血容量性休克合并分布性休克)●感染性休克抢救是综合性—要点—支持生命1.维护以循环为重点的器官、系统功能2.保持内环境平衡控制感染1.抗生素应用2.外科切开引流第一步入院2h内的抢救1.执行VIPAN方案V良好通气I快速灌注P加强心
2、泵A抗生素N纳洛酮1.1良好通气(V)●体位平卧/V体位●呼吸道通畅●吸氧●其后,若有呼衰低氧血症存在则应尽早施行气管插管和机械通气小潮气量（6ml/kg)+PEEP1.2快速灌注感染性休克时，均有血容量不足●输液种类和顺序第一根V第二根V首液5%NaHCO3250ml低右500ml续液NS/平衡液500mlNS/5%GNS500ml本方特点:高渗晶胶含钠纠酸抗凝一般不用纯糖水(低血糖可用)葡萄糖的应用20世纪90年代对葡萄糖进了很多研究。人体当严重感染时，葡萄糖的利用率明显增加，并远远超过代谢率所增加的比率。而狗实验性内毒素性休克时可产生低血糖。临床上亦常见于低血容量休克应用高渗葡萄糖后，
3、病人的血压及脉压升高。所以，对感染性休克的病人应注意观察其血糖变化。并及时应用高渗葡萄糖治疗其并发的低血糖。●输液速度无心肺等脏器功能不全者,本步要求进液：1000ml/h,若以15滴/ml计,2瓶滴数和应在250滴/min以上。有心肺等脏器功能功能不全者应限量或在CVP监护下输液。维持血压另找它法。1.3加强心泵(P)在感染性休克后期都显示不同程度的心力衰竭。有实验证明，在应用内毒素5—7小时后，左心室舒张期终末压明显升高和心肌收缩力减弱，显示有心力衰竭存在。应用强心剂可预防和纠正心衰，有助于休克补液的顺利进行。特别在采用本法——快速扩容的情况下更需使用强心剂。西地兰0.4mg1.4抗生素
4、(A)一.经验治疗因病情危重,抗生素的选择又是生死的决定性因素之一,在病原菌未明确前不能等待,立即开始应用。有的专家认为早期进行适当的抗菌素治疗比获得药敏结果后给药更重要。经验治疗根据:①是社区感染还是院内感染、临床表现和感染部位推断病原菌②用药策略选杀菌剂,全面覆盖,重拳出击,一步到位。一般以G阴性杆菌为主,兼顾G阳性球菌和厌氧菌。③具体参考方案有:氧哌嗪青霉素+邻氯青霉素;一种头孢三代类;亚胺配能;氨曲南+万古霉素。必要时尚可在以上任一处方上加用一种氨基糖甙类(在估计肾功后)。④注意保证药物达到感染部位,时间依赖性、浓度依赖性二.其后(48-72h),根据所获得的病原学证据和药敏结果作出
5、调整,换为针对性的目标抗生素。特别注意耐药菌株(如MRSA,MRSE,ESBLs等的选药)。1.5纳洛酮(N)内源性鸦片样物质有多种,主要是β-内啡呔多分布于下丘脑、垂体、大脑皮层、脑干及脑脊液,血液中β-EP主要由垂体释放。它在镇痛、内分泌、神经精神及呼吸循环系统起着重要的调节作用。许多危重症在应激状态,β-EP大量释放,导致血压下降、呼吸抑制、神志昏迷等。纳洛酮是β-EP的特异拮抗剂,可阻断β-EP的降压作用使血压回升,同时还有稳定细胞膜、降低心肌抑制因子的作用使心排血量增加。剂量0.4-2mg静注,其后2-8mg+5%GNS250ml静滴。2.本步要求:2.1程序要求:边诊断边治疗--
6、---在诊断中治疗，在治疗中诊断。2.2诊断要求:①提出初步诊断②确定休克程度③估计感染部位④了解重要器官系统功能⑤监测血气、血糖、电解质、BUN、Cr等。4.3治疗要求:做好VIPAN五项工作,重点要抓输液,输液要分分钟地落实。力争在本步内纠正休克,或为下一步的处理创造条件。4.4观察要求:专人负责观察要细记录要准1次/0.5h笫二步入院2h后的抢救总结对第一步治疗的反应,据以决策第二步的处理。1.对反应佳患者的第二步：反应佳的指标:脉搏有力，血压回升至正常水平，脉压增宽，肢端温暖，神志转清，尿量>30毫升/小时，中心静脉压正常。亦即休克症状解除，输液即可进入维持阶段。2.对反应有但欠佳患
7、者的第二步：对第一步处理有反应，但未达上述指标，可按原速再进生理盐水（或糖盐水,平衡液）1000-2000毫升，达到疗效后及时转入维持输液阶段。3.对无反应者的第二步：3.1继续快速输液。3.25%碳酸氢钠250毫升或根据血气分析结果计量。3．3大剂量皮质激素：一般可用氢化可的松200-600mg或地塞米松20-40mg静脉滴入。有人主张大剂量，氢化克的松150mg/kg或地塞米松6mg/kg，如用药2-4小
