心血管病人手术的麻醉1

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1、心血管病人手术的麻醉（Anesthesiaincardiovascularsurgery）目的和要求熟悉心血管手术的麻醉前评估与准备；掌握心脏病病人非心脏手术麻醉的原则；熟悉非直视心脏及大血管手术麻醉的注意事项；熟悉直视心内及大血管手术麻醉的注意事项；了解体外循环基本内容；了解快通道心脏手术麻醉的基本内容。第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估㈠心功能分级（见第二章）㈡危险因素计分（见第二章）Goldman9个危险因素计分法Goldman计分共分5级，1级：0～5分，死亡率为0.3~3%，2级：6～12分，死亡率为1~10%，3级：13～25分，死亡率

2、为3~30%，4级：26分，死亡率为19~75%，3级和4级的手术危险性较大，4级病人只宜施行急救手术。㈢常规和特殊检查1.常规检查：ECG、胸片、彩色多普勒超声心动图、血气分析、血常规、血清酶学检查等2.特殊检查：动态心电图（Holter心电图）、动态血压、经食管超声心动图、心血管放射及核医学检查（如CT、ECT、MR）、心导管、冠状动脉造影、漂浮导管检查、心内膜心肌活检、运动负荷实验等。第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估㈣心脏病的病情特征1.先天性心脏病⑴左向右分流：严重性取决于分流量大小、肺动脉高压形成⑵右向左分流：以法乐氏四联症为例①Hb＞2

3、00g/L,Hct＞60%②明显杵状指和紫绀，SaO2＜70%③频繁蹲踞④主A骑跨＞50%⑤肺血管发育差⑥缺氧性发作第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估㈣心脏病的病情特征2.瓣膜病⑴病变性质：狭窄比关闭不全危险性大；⑵严重程度：狭窄程度、返流率大小；⑶心肌损害：有无心衰；AS伴有晕厥、心绞痛、心衰三联症提示病情严重；⑷肺动脉受累情况：是否伴有肺动脉高压；第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估㈣心脏病的病情特征2.瓣膜病⑸综合因素如下：①瓣口狭窄程度MS（cm2）轻：2.5~1.5；中：1.5~1.0；重：＜1.0；AS（cm2/m2）轻：＞0.8；中：0

4、.5~0.8；重：＜0.5。②反流率MI轻：＜30%；中：30~60%；重：＞60%。第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估㈣心脏病的病情特征2.瓣膜病⑸综合因素如下：③肺A高压形成④心衰史及心功能低下⑤多种心律失常⑥心胸比例＞50%第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估㈣心脏病的病情特征3.冠心病⑴有无心绞痛⑵是否发生过心肌梗死，有无并发症⑶目前心功能状态4.高血压危险性取决于重要脏器受累情况以及血压的控制状态第一节麻醉前评估与准备二、麻醉前准备㈠调整心血管治疗用药1.洋地黄类药物：至迟术晨停药2.β-受体阻滞药和钙通道阻滞药：β-受体密度、血小板TXA

5、2释放、撤药综合症；3.抗高血压药：4.利尿药：术前2~3天停药第一节麻醉前评估与准备二、麻醉前准备㈡麻醉前用药1.镇静催眠2.抗胆碱药3.相关治疗药第二节心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则一、基本要求：1.麻醉深度适当2.血流动力学稳定3.心肌氧供与氧需平衡4.人工通气保持PaO2和PaCO2在正常范围5.麻醉过程平稳第二节心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则二、依据病情和手术需要正确地进行麻醉选择；三、尽力减轻气管插管所致的心血管反应；四、注意麻醉药对全身血流动力学的干扰；五、恰当的人工通气；第二节心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则六、保持液体

6、平衡、水电解质酸碱平衡；七、避免心律失常；八、根据病情，恰当调控血流动力学状态。包括对心率、体循环阻力的调控等；九、加强监测。第三节高血压病人的麻醉原则一、对病人的病情作详细的评估；二、认真进行术前准备；三、术前充分镇静；四、麻醉管理比麻醉选择更重要；五、与一般麻醉一样，及时输血输液，维持内环境稳定；六、注意继发性高血压的处理；第四节非直视心脏及大血管手术的麻醉一、缩窄性心包炎手术的麻醉㈠病理生理1.心包壁、脏层纤维化，厚硬，心脏舒张受限2.心肌纤维化，收缩力下降3.LVEDV↓而LVEDP↑4.CI和SVI均下降5.体静脉系统淤血第四节非直视心脏及

7、大血管手术的麻醉一、缩窄性心包炎手术的麻醉㈡麻醉处理1.术前改善全身情况：胸、腹水、淤血2.控制心率，避免心肌抑制3.体位4.术中注意心包张力5.适当控制输液量6.局部刺激引起的心律失常的处理7.呼吸管理第四节非直视心脏及大血管手术的麻醉二、动脉导管结扎术的麻醉㈠病理生理1.左心室容量负荷增多2.肺血流增多，肺动脉高压㈡麻醉处理1.控制性降压2.试阻断肺动脉3.必要时CPB辅助第四节非直视心脏及大血管手术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉㈠术前病情估计⒈心绞痛⑴稳定型⑵不稳定型Ⅰ级：日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、节奏快、时间长的工作或娱

8、乐时发生心绞痛。Ⅱ级：日常生活稍受限，平地行走>2条街区或蹬楼梯≥2层可诱发心绞痛。Ⅲ级：日常