心血管病人手术的麻醉

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1、第十八、十九章心血管病人手术的麻醉麻醉学教研室教学要求1、熟悉心脏及大血管病人的心功能分级和危险因素计分方法，以及心脏病的病情特征。2、熟悉麻醉前准备及麻醉前用药。3、掌握心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则以及高血压病人的麻醉原则。4、熟悉常见先天性心脏病病理生理改变及麻醉处理原则，常见心脏瓣膜病的病理生理及麻醉处理要点。5、了解慢性缩窄性心包炎手术、急性心脏压塞手术、动脉导管结扎术、冠状动脉旁路移植术及大血管手术病人的病理生理和麻醉处理。6、了解体外循环的基本装置、基本方法、监测以及麻醉相关处理。7、掌握心脏病人

2、非心脏手术麻醉的基本原则以及高血压病人的麻醉原则。重点1、心脏及大血管病人的心功能分级和危险因素计分方法，以及心脏病的病情特征；2、麻醉前准备及麻醉前用药；3、心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则以及高血压病人的麻醉原则。难点慢性缩窄性心包炎手术、急性心脏压塞手术、动脉导管结扎术、冠状动脉旁路移植术及大血管手术病人的麻醉处理；概述心脏和大血管病人的发身率呈上升趋势心血管病病人的手术死亡率比非心血管病人高心血管病病人的非心血管病手术危险性，在一定程度上高于心血管病手术心血管病人麻醉和手术的危险性在于心血管病本身、以及非

3、心血管病对全身和心血管病的影响，以及手术类型、医疗水平和监测条件。心血管系统随年龄发生的改变第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估心功能分级第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估危险因素和计分常规和特殊检查1心电图多源性室早＞5房颤心室率＞100／min完全性房室传导阻滞心率＜40／min或停搏期≥0.3s、Ⅱ°Ⅱ型有症状的不完全双束枝传导阻滞心肌缺血与运动耐量相结合第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估2心脏超声左室射血分数（EF）＜0.4左室舒张末期压力（LVEDP）＞18mmH

4、g心脏指数（CI）＜2.2L/m23影像学检查多部位心室运动障碍心胸比值＞0.74放射性核素显像可显示心肌可能发生缺血的区域和范围。5放射性核素心室造影术可描绘心腔容积、射血分数、右心室与左心室每搏血量之比。5心导管检查可提供无创性检查无法取得的解剖和功能资料。6实验室检查血常规、生化、凝血功能、心肌酶谱等。7心脏病的病情先天性心脏病左向右分流出现肺动脉高压紫绀型风险＞非紫绀型第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估瓣膜病瓣膜病有肺动脉高压重度二尖瓣狭窄重度主动脉瓣狭窄或关闭不全房颤血栓形成关闭不全风险＜狭窄冠心病心

5、绞痛的严重程度与运动的关系发作时间频率心功能状况第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估高血压病风险性与重要脏器的损害程度相关一般耐受较好。总的要求改善心功能和全身状况和解除病人的焦虑和紧张。调整心血管治疗用药洋地黄类药物术前24～48h停药减少诱导和手术中的心律失常。第一节麻醉前评估与准备二、麻醉前准备β－受体阻滞药和钙通道阻滞药继续用药，必要时调整用药量。避免撤药综合征和释放血栓素。抗高血压药物继续服用利尿剂术前停用注意手术中补充血容量和钾麻醉前用药足够的镇静作用消除手术前的紧张和焦虑，但避免呼吸和循环抑制第一节

6、麻醉前评估与准备二、麻醉前准备冠心病加用β－受体阻滞药或硝酸酯类药物法洛氏四联症加用艾司洛尔防止右室流出道痉挛抗胆碱药用东莨胆碱第二节心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则基本要求保证心脏的氧供和氧耗的平衡。麻醉平稳、深度适度、循环稳定、通气适度、有效抑制应激反应心肌的氧供和氧耗氧供冠状动脉的血流灌注决定于主动脉根部与冠状动脉之间的压力梯度，大部分发生于舒张期心率与舒张期长短成反比冠状动脉血中的氧含量氧需心室壁张力心率心肌收缩力影响心肌氧供需平衡的因素氧供需平衡增加氧的供应增加冠状动脉的灌注压：α-受体兴奋剂增加冠

7、状动脉血流：硝酸甘油、钙通道阻滞剂增加氧含量：血红蛋白、吸入氧浓度第二节心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则减少氧的需求降低心率：β-受体阻滞剂、镇痛药、抗焦虑缩小心室张力：硝酸甘油、钙通道阻滞剂、利尿剂降低心肌收缩力：钙通道阻滞剂、挥发性麻醉剂麻醉选择和处理全身麻醉并不比非全身麻醉危险性大根据手术创伤的大小、病人的病情及情绪和麻醉对循环功能的干扰选择局麻、硬膜外和全麻中下腹部的硬膜外胸10以下的蛛网膜下腔麻醉第二节心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则全身麻醉剂对血流动力学的影响与剂量相关避免缺氧和二氧化碳蓄积维

8、持血容量的稳定、纠正酸碱和电介质的稳定二尖瓣狭窄避免心动过速、二尖瓣关闭不全适当增快心率避免心律失常加强监测全身麻醉吸入麻醉剂：异氟醚心肌收缩力抑制轻氧化亚氮肺动脉高压和右室功能障碍禁用麻醉性镇痛药对心脏功能影响小第二节心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则依托咪脂对心功能影响小全麻常用以镇痛药为主的静吸复合麻醉肌松药选择对心率影响小的维库溴铵等减浅插管的应激反应：芬太尼、