药品经营许可证(零售)换证申请表一.doc

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1、《药品经营许可证》（零售）换证申请表一*药店名称（盖章）*经营地址*企业负责人*负责人身份证号码*药店固定电话*联系人*固定电话*移动电话传真联系地址邮政编码电子邮件申请日期年月日填表说明1.带＊项目为必填项目。2.申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。3.其他需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。4.提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。5.申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。6.内容填写应准确、完整，不得涂改。7.有选项的，请在□打“√”。受理单位：长沙市食品药品监督管理局《药品经营许可证

2、》（零售）换证申请表二企业名称注册地址许可证编号仓库地址GSP证书编号法定代表人学历专业职称企业负责人学历专业职称质量负责人学历专业职称联系人电话邮编药学技术人员（执业药师、药师等）姓名专业职称证书号身份证号经营类别处方药□甲类非处方药□乙类非处方药□经营范围中药材□中成药□中药饮片□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品□营业场所情况经营使用面积计算机药品管理系统：计算机管理系统是否满足经营全过程质量控制并具有可以通过计算机网络实现接受当地药品监管部门监管的条件是□否□设备设施：备注：审查审核审批意见审查意见签名：年月日审核意见签名：年月日审批意见签名：年月日（公章）许

3、可登记事项内容企业名称长沙市岳麓区佳宏药房注册地址长沙市岳麓区石佳冲6号仓库地址无企业法定代表人曹江宏企业负责人曹江宏企业质量负责人曹江宏经营方式零售隶属单位无经济性质个体民营经营类别处方药□甲类非处方药□乙类非处方药□经营范围中药材□中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品□新许可证编号许可证有效期自：年月日至年月日长沙市药品零售企业换证现场验收评定表被检查单位：序号检查项目检查情况备注1　企业按经营需要设置包括企业负责人、质量管理、采购、验收、养护、保管及营业等岗位（未设立仓库的药店不设置保管岗位），并设置由质量管理、验收及养护人员组成的质量管理机构或

4、专人负责质量管理工作。合格□不合格□2企业、企业法定代表人、企业负责人、企业质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。合格□不合格□3企业负责人应熟悉国家有关药品管理的法律、法规、规章和所经营药品的知识，并具有高中（含）以上学历；合格□不合格□4药品零售企业质量负责人应配备执业药师（含执业中药师）或药师（含从业药师）技术职称的人员，质量负责人应在职在岗，不得兼职。合格□不合格□5企业应配备具备以下条件的药学技术人员，从事处方审核，开展药学技术服务：长沙城区药品零售企业必须配备两名药师职称的药学技术人员（经营中药饮片的需有一名为中药药师职称）；县城必须配备至少一名

5、药师职称的药学技术人员；县以下农村必须配备至少一名药学技术人员。营业期间，药师应当在岗，药师不在岗时，应当挂牌告知，暂停销售处方药和甲类非处方药，并向公众告知当地药品监管部门的举报电话。合格□不合格□6企业从事质量管理、验收、养护、采购及营业人员应具有高中（含）以上学历，上岗前须经专业或岗位培训，并经考核合格取得上岗证。合格□不合格□7企业质量管理、采购、验收、养护、保管、营业等直接接触药品岗位的人员，每年度应在医疗机构进行健康检查。新员工上岗前应进行健康体检，体检项目应包括：乙肝、肝功能、胸透、皮肤病等，应建立完整的健康体检档案。发现患有精神病、传染病和其他可能污染药品的人

6、员，不得从事直接接触药品的工作。合格□不合格□8营业场所工作人员应佩带统一的胸卡（贴有彩色半身免冠照片、姓名、技术职称或执业资格、职务或岗位等内容），着装整洁、卫生。合格□不合格□9　开办药品零售企业，营业场所的经营使用面积不得少于40平方米（含40平方米），可不设仓库，并具有24小时供应药品的能力。营业场所、办公、生活等区域应分开，在超市等其他商业企业内设立零售药店的，必须具有独立的区域。合格□不合格□10药品零售企业经营非药品时，必须设非药品专售区域，并将药品与非药品明显隔离销售，设有明显的非药品区域标志。合格□不合格□11药品零售企业根据需要配置的药品存放场所和设施设备

7、应符合药品特性要求：营业场所温度0-30℃，冷库（柜）2－10℃，阴凉库2-20℃，常温库10-30℃，仓库内相对湿度应保持在45－75％。合格□不合格□12营业场所、仓库、办公、生活等区域应分开，并有有效隔离措施。合格□不合格□13营业场所和仓库应卫生、整洁、干燥、无污染物，墙壁、顶棚光洁，地面平整、无缝隙；门窗结构严密牢固；周围环境整洁、无污染源。合格□不合格□14营业场所和仓库应配备防潮、防污染、防虫、防鼠、防霉变等设施设备。合格□不合格□15营业场所和仓库应配备通风、照明、避光、防火、安全等设施