敷贴临床报告样板

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1、为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划敷贴临床报告样板　　碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究　　多中心随机对照临床试验　　病例报告表　　□01医院□02医院□03医院□04医院　　受试者姓名：□□□□　　研究者签名：　　申办者：浙江医院　　注意事项　　1．本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格　　按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。　　2．筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填

2、写务必准确、清晰，不得随意涂改，　　错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。3．每页页眉均应填写，其中中心代码填1，2，3，4等；入组顺序号由各医院按受试目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解，并感受到安保行业的发展的巨大潜力，可提升其的专业水平，并确保其在这个行业的安全感。为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划敷贴临床报告样板　　碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究　　多中心随机对照临床试验　　病例报告表　　□01

3、医院□02医院□03医院□04医院　　受试者姓名：□□□□　　研究者签名：　　申办者：浙江医院　　注意事项　　1．本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格　　按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。　　2．筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，　　错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。3．每页页眉均应填写，其中中心代码填1，2，3，4等；入组顺序号由各医院按受试目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解，并感

4、受到安保行业的发展的巨大潜力，可提升其的专业水平，并确保其在这个行业的安全感。为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划　　者就诊时间顺序填写(入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合)；随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每个字前两个字母填写；三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每个字的首个字母填写。举例：张红ZHHO李书名LSMI欧阳小惠OYXH　　4．血糖因故未查或漏查，应填写ND

5、。　　5．填写数字时应将□都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“0”。如□0□4。　　入组选择表　　请回答以下问题纳入标准　　1.XX年6月-XX年6月收治内分泌科被诊断为2型糖尿病患者；2.年龄在18～80岁之间；3.确诊2型糖尿病1年以上　　4.受试者自愿参加研究并己签署知情同意书5.神志清，可自行进行饮食控制；　　上述问题任一回答是“否”时，该病例不能纳入研究　　是　　□□□□□　　否　　□□□□□　　无关　　□□□□□　　排除标准　　1.预计住院时间不满3天目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解，并感受到安保行业

6、的发展的巨大潜力，可提升其的专业水平，并确保其在这个行业的安全感。为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划　　2.近期接受过大手术或任何一项超过2小时的手术3.正在接受糖皮质激素治疗者4.正在接受肠内或肠外营养5.肝、肾功能障碍及其他禁忌症6.糖尿病酮症酸中毒7.妊娠期女性　　8.不愿意接受饮食管理或无法签署知情同意书者　　上述问题任一回答是“是”时，该病例不能纳入研究　　是　　□□□□□□□□　　否　　□□□□□□□□　　无关　　□□□□□□□□　　研究者

7、签名日期□□□□年□□月□□日　　一般资料　　知情同意书　　疾病情况及血糖记录疾病情况　　研究者签名日期□□□□年□□月□□日　　病例报告表　　审核声明　　本人作为该试验中心负责人特此声明：经审核，此病例报告表中所有项目的记录都是真实、完整和准确的。　　试验中心负责人签名目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解，并感受到安保行业的发展的巨大潜力，可提升其的专业水平，并确保其在这个行业的安全感。为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划　　日期□□□□年□□月

8、□□　　易欲新：【寒性腹泻】　　患者：李亚虾男1岁症状：舌淡苔薄白指纹淡红每天5-6次腹泻，小便较黄，体温呼吸正常　　方药：丁香肉桂吴茱萸生姜汁调湿贴肚脐　　一贴痊愈，以上患者属风寒腹泻　　徐华生：【上感】　　患者：袁臻男1岁半症状：咳，日清夜重　　方药：麻杏石