难治性呼衰-有分析

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1、中山医院叶晓芬蔡映云难治性呼吸衰竭病史摘要(例1)患者，女性，72岁，因胸闷伴乏力2天来诊。血常规示WBC9.8×109/L，N%82.4%。D-二聚体20.97mg/L。cTNT0.044ng/ml，NT-proBNP2799pg/ml。动脉血气分析(吸氧)：PH7.44，PaCO232mmHg，PaO2115mmHg。心电图无异常。胸片示两肺少许炎症阴影。肺动脉CTA示两侧肺动脉栓塞。当晚突发一过性意识障碍伴出冷汗、血压下降及氧饱和度下降，考虑肺栓塞加重，即给rt-PA(50mg)溶栓等治疗后症状有所好转，为进一步治疗收入院。入院后治疗(例1)入院后下肢彩超示患者右侧腘静脉及胫后静脉血栓形

2、成，给予低分子肝素钠5000IUq12hiH及华法林2.5mgqdp.o.抗凝治疗，同时予抗感染、化痰及营养支持治疗。入院第2天查凝血功能示：PT11.3秒，INR0.98。入院第5天行肺动脉造影+下腔静脉滤器植入术。低分子肝素用5天停药。至入院第8天复查凝血功能：PT11.2秒，INR0.97。之后逐步增加华法林剂量5mg/d×3d，7.5mg/d×4d，10mg/d×6d，同时监测凝血功能。至入院第20天查PT为13.9秒，INR为1.19，仍未达到治疗目标。INR监测情况(例1)达肝素钠注射液5000IUiHq12hD1-D5NS100ml+头孢吡肟2givgttbidD1-D13NS1

3、00ml+泮托拉唑40mgivgttqdD1-D14NS100ml+氨溴索针60mgivgttbidD1-NS250ml+丹参多酚酸盐0.2givgttqdD1-D3NS100ml+前列地尔10ugivgttqdD1-D115%GS500ml+水溶性维生素0.5g+复方维生素2ml+KCl1givgttqdD2-D20合并用药1(例1)合并用药2(例1)5%GS500ml+KCl1givgttqdD5-D8莫西沙星400mgivgttqdD13-开塞露20ml肛塞stD3、D4、D5、D6、D16-乳果糖口服溶液15mlpoqdD4-D8，D11-麻仁软胶囊1.2gpoqdD16-培哚普利片4

4、mgpoqdD8-D10氨氯地平片5mgpoqdD11-讨论患者华法林剂量不断增加，但PT及INR未达标的可能原因是什么？对于肺动脉血栓栓塞患者抗凝治疗而言，华法林是最常用的抗凝药物。一般认为INR达到2.0～2.5之间较为理想。该患者华法林剂量从2.5mg/d逐步增至10mg/d，而INR仅从0.98增至1.19，未能达到理想目标。其可能的原因有：①患者存在华法林抵抗现象；②患者存在影响华法林吸收、代谢的病理生理因素如腹泻等；③患者的饮食中有影响华法林抗凝作用的因素；④患者合并用药与华法林存在药效学或药动学的相互作用，影响了华法林的疗效；⑤华法林药品质量存在问题。分析(例1)临床药师仔细查阅

5、该患者的病史资料及医嘱后，发现入院第2～20天静脉给予复方维生素(诺维)2ml，每2ml复方维生素中含有2mgVitK1。而华法林通过抑制VitK1依赖的凝血因子Ⅱ、VII、IX及X的合成发挥作用。因而推测该患者华法林治疗效果不佳的原因可能为：VitK1与华法林存在药效学的拮抗作用。分析(例1)建议及结果(例1)建议停用复方维生素结果第2天查PT18.7秒，INR1.56第3天查PT25.2秒，INR2.11将口服华法林减量为2.5mg/d出院病史摘要(例2)患者，男性，85岁，退休教师。咳嗽咳痰40余年，时有发作，以冬春季节为主。20余年前开始出现活动后气急，5年来气急有所加重，但仍能快步走

6、平路1公里及爬5层楼梯不需中途休息，日常生活可自理。1周前受凉后咳嗽咳痰加重，痰为黄白痰，伴胸闷气急，夜间不能平卧。入当地医院经头孢呋辛抗感染、二羟丙茶碱平喘等治疗后不能缓解。逐渐加重并出现全身水肿，口唇紫绀。当时动脉血气分析(吸氧3L/min)：PH7.29,PaCO279mmHg,PaO235mmHg,BE-b-9mmol/L。遂转至上级医院。急诊室给予气管插管，呼吸机辅助通气。并于次日转入重症监护室。既往史：慢性鼻窦炎史50余年。糖尿病史10余年，高血压病史10余年，慢性肾功能不全史6年。平时口服氨氯地平、缬沙坦血压控制尚可。皮下注射胰岛素控制血糖。50年前曾患肺结核，已治愈。3年前因肺

7、部感染住院，经抗感染治疗后好转出院。吸烟史30年，2包/天，共60年包，已戒烟35年。饮酒史60余年，白酒1两/天。病史摘要(例2)体格检查：气管插管呼吸机支持通气中。T36.5℃，BP120/56mmHg，HR90次/分，R：30次/分。神志淡漠，皮肤巩膜无黄染，球结膜水肿。口唇无紫绀，颜面水肿，全身浅表淋巴结无肿大。颈软，气管居中。两肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿啰音。心律齐，心界不大，各瓣膜听诊